连续性血液净化对脓毒症患者免疫功能及炎症因子的影响

赵千文 吴海华 谢玉萍

连续性血液净化(CBP)可降低毒素及炎症因子所致的炎症反应，同时也具有调理机体免疫功能和保护肾功能的作用，因此越来越受到临床医师的关注[1]。然而，CBP治疗脓毒症目前仍然存在争议，同时其治疗的最佳时机、模式选择、持续时间等问题仍然缺少统一的规范，因此，CBP的临床治疗效果仍需要进一步研究论证。本研究通过观察CBP对脓毒症患者免疫功能及炎症因子的影响，旨在进一步分析CBP对脓毒症的治疗效果。

对象与方法

1.对象：纳入2016年9月～2018年8月于我科行CBP治疗的脓毒症患者38例作为观察组，其中男27例，女11例，年龄21～74岁，平均年龄(45.2±12.8)岁；原发疾病包括：重症肺炎9例、重症急性胰腺炎7例、严重烧伤7例、严重创伤6例、肝脓肿5例、腹腔感染4例。选取同期于我院入院诊断为脓毒症但未行CBP治疗的38例患者作为对照组，其中男28例，女10例，年龄22～73岁，平均年龄(44.8±13.2)岁；原发疾病：重症肺炎10例、重症急性胰腺炎6例、严重烧伤8例、严重创伤5例、肝脓肿6例、腹腔感染3例。纳入标准：符合《拯救脓毒症运动指南2016版》中关于脓毒症的诊断标准[2]。排除标准：(1)围产期妇女；(2)长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂类药物；(3)免疫功能紊乱；(4)严重心、肝、肾、脑等重要器官功能不全；(5)中途放弃治疗；(6)不配合收集资料。两组患者的一般临床资料(性别、年龄)、原发疾病类型比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审批，所有患者及其家属均知情同意。

2．方法：两组患者均给予早期液体复苏、抗感染、感染病灶引流、纠正内环境紊乱等常规治疗。观察组患者在常规治疗的基础上给予连续5 d CBP治疗，选择连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)模式，每天24 h或接近24 h。选择股静脉或颈内静脉作为临时血管通路，血流量为150～200 ml/min,治疗剂量为35～45 ml·kg-1·h-1,前置换量为70%，后置换量为30%，根据患者尿量调节超滤速度,通过评估患者出血风险采用不同的抗凝方式，严密监测跨膜压及滤器凝血情况。两组患者均每日测定血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)及C反应蛋白(CRP)水平，并在治疗前及治疗后6 d抽取清晨空腹静脉血，测定其T细胞亚群的细胞表面分化抗原(CD)：CD4、CD8、CD4+/CD8+T细胞比值、CD3及白细胞介素(IL)-8和肿瘤坏死因子(TNF)-α；记录两组患者治疗前及治疗6 d后急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)及序贯器官衰竭(SOFA)评分。

结 果

1．两组患者治疗前后CD4、CD8、CD4+/CD8+、CD3水平比较：两组患者治疗后CD4、CD8、CD4+/CD8+、CD3水平均较同组治疗前升高，观察组患者治疗后CD4、CD8、CD4+/CD8+、CD3水平均较对照组高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后CD4、CD8、CD4+/CD8+、CD3水平比较

2.两组患者治疗前后TNF-α、IL-8、CRP水平比较：两组患者治疗后TNF-α、IL-8、CRP水平均较同组治疗前降低，观察组患者治疗后TNF-α、IL-8、CRP水平均较对照组低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后TNF-α、IL-8、CRP水平比较

3.两组患者治疗前后SCr、BUN水平及 APACHEⅡ、SOFA评分比较：两组患者治疗后SCr、BUN水平及 APACHEⅡ、SOFA评分均较同组治疗前降低，观察组患者治疗后SCr、BUN水平及 APACHEⅡ、SOFA评分均较对照组低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后SCr、BUN水平及 APACHEⅡ、SOFA评分比较

讨 论

全球每年有超过1 900万脓毒症患者，其中有600万人死亡，病死率超过25%[3]。然而脓毒症的发生、发展也有其自身特有的病理生理规律，其实质是机体对感染所作出的炎症反应[4]。有研究表明，缓慢并连续的CBP疗法能有效清除炎症因子，改善患者免疫功能，重建免疫稳态，降低氮质血症，维持水、电解质及酸碱平衡，确保营养支持等，对脓毒症具有较明确的临床疗效[5]。人体细胞免疫功能强弱可以通过T淋巴细胞亚群水平高低反映[6]。CD4+T细胞可以诱导或协助T淋巴细胞表达；CD8+T细胞可以杀伤相应的靶细胞及带有特异性抗原的细胞，还能影响CD4+T细胞水平；CD4+/CD8+T细胞比值可直接反映机体细胞免疫功能状态，该数值越高则反映机体细胞免疫功能状态越好，而CD3+细胞是一种全血成熟T淋巴细胞。本研究结果发现，两组患者治疗后CD4、CD8、CD4+/CD8+及CD3水平均明显升高，且观察组患者CD4、CD4+/CD8+及CD3水平较对照组增高更加明显，表明CBP能够有效地改善脓毒症患者的细胞免疫状态。机体发生炎症反应后，抗炎因子也随之大量释放，它在抵抗促炎性因子的同时，也导致机体免疫功能受到抑制。目前CBP是临床应用较多的清除血液炎症物质的有效方法，并且有报道表明，CBP 对患者血流动力学负面影响较少，对器官功能有明显的改善作用[7]。近年来，CBP在危重疾病的救治中获得了广泛应用。 CVVH治疗模式通过模拟肾小球的滤过功能将水分、代谢废物、毒物清除出体外，减轻肾脏负担，为抗炎、营养支持等治疗提供条件，其还可以清除循环中的促炎因子，重新建立促炎-抗炎因子的平衡状态，降低过度炎症反应，并能够改善患者单核细胞功能，调理免疫状态，从而阻止病情发展[8]。在本研究中，治疗后观察组患者TNF-α、IL-8、CRP水平较对照组明显降低，同时观察组患者肾功能指标SCr、BUN与对照组比较差异具有统计学意义，表明CBP治疗脓毒症可以通过调节免疫状态、减少炎症因子及改善机体内环境来发挥器官功能保护作用，从而减少肾脏等重要器官功能损伤。治疗后观察组患者APACHEⅡ评分、SOFA评分较对照组明显下降，表明经过CBP治疗后患者脓毒症病情明显改善。

总而言之，CBP治疗脓毒症可以通过清除炎症因子、改善免疫状态及调整机体内环境，从而起到保护器官功能、改善脓毒症预后的作用，值得在临床上推广应用。