厚敷料保护在加压包扎对四肢创伤围手术期消肿的作用

蓝声远 陈琳 郑志雄 叶维斌 吴强初 符毅

四肢创伤是常见的创伤性疾病[1]。因创伤、手术，患者围手术期会出现四肢肿胀，引起疼痛、活动障碍等症状，是导致患者预后不佳的主要原因之一[2-3]。目前对于四肢创伤围手术期消肿，基本的措施是药物消肿、夹板固定、冷疗处理，早期给予快速处理有利于提高预后质量，避免继发性损伤。但药物消肿与夹板固定措施常配合弹力绷带使用，可能造成较大的剪切力，限制肌肉运动，影响局部血液灌注，不利于恢复。厚敷料可以作为替代药物消肿、夹板固定的措施。有报道认为厚敷料可能会压迫组织、血管，增加血栓发生风险，但也有学者认为厚敷料包扎客观上起到了外固定的作用，从而减轻继发性组织损损伤[4]。钦州市第一人民医院开展一次对照研究，以2017年1月—2019年12月医院骨外科收治的四肢骨创伤患者60例入组，分析厚敷料保护在加压包扎防控肿胀的效果与起效的机制。

1 资料及方法

1.1 一般资料

以2017年1月—2019年12月，医院骨外科收治的四肢骨创伤患者入组。采用随机数字分组法将患者分为两组。对照组30例，其中男15例、女15例，年龄（34.2±5.1）岁。损伤部位：上肢创伤17例、下肢13例。受伤原因：高处坠落12例、跌倒8例、车祸6例、暴力击打4例。病程（5.1±1.2）h。试验组30例，其中男19例、女11例，年龄（33.8±7.1）岁。损伤部位：上肢创伤16例，下肢14例。受伤原因：高处坠落10例、跌倒7例、车祸7例、暴力击打6例。病程（5.2±1.4）h。两组对象年龄、性别、病程、受伤原因等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本次研究经医院伦理委员会批准通过。

纳入标准：（1）全部患者皆为四肢创伤；（2）全部患者对临床治疗方案了解，自愿参与临床研究，签署知情同意书。

排除标准：（1）合并较严重脏器疾病，如心功能衰竭、肾功能衰竭的患者；（2）具有精神疾病的患者，或不能够配合临床工作的患者。

1.2 方法

对照组：甘露醇+冰敷+冷疗消肿+高分子夹板固定处理。普通冰袋冷敷，-17℃，将冰袋围绕受伤肿胀部位进行半包裹式冰敷，每4小时1次，每次最多30分钟，预防冻伤。无法耐受冷敷，选择冷疗仪冷疗治疗，1日2次，每次20～30 min。骨折部位根据具体情况选择高分子夹板外固定进行临时固定。严重肿胀、无禁忌证的对象，静脉应用20%甘露醇药物消肿。试验组：厚敷料保护性普通绷带加压包扎+冰敷+冷疗+高分子夹板固定外固定处理。不使用药物消肿，选择厚敷料（0.5～1.0 cm）保护性普通绷带（非弹力绷带）加压包扎消肿处理，再配合冰敷+冷疗、外固定处理。冰敷普通冰袋冷敷，-17℃，将冰袋围绕受伤肿胀部位进行半包裹式冰敷，每4小时1次，每次最多30分钟，预防冻伤。无法耐受冷敷则选择冷疗仪冷疗治疗，1日2次，每次20～ 30 min。

1.3 观察指标

记录入院到手术时间、术前患肢周径增加峰值（较术后康复周径增加值）、术后患肢周径增加峰值、主动康复时间、围手术期消肿相关治疗费用。记录创伤后并发症，如肿胀疼痛加重、张力性水泡导致皮肤损伤、麻木不适等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件进行统计学处理，计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料用例（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 肿胀疗效与费用指标对比

试验组入院到手术时间、术前患肢周径增加峰值、术后患肢周径增加峰值、患肢主动康复时间、围手术期消肿相关治疗费用低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 创伤后相关并发症

试验组创伤后相关并发症合计发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

过去对于四肢创伤围术期的肿胀基本的处理措施是采用绷带向心性加压包扎[5-6]。但是弹力绷带具有弹性，对患肢压力较大，大部分对象会出现疼痛、麻木不适，对患肢皮肤也有损伤[6]。且弹力绷带会产生较大的剪切力，限制肌肉运动，影响局部血液灌注、侧支循环建立，导致局部的毛细血管压力上升，引起缺血[7-9]。

研究中，对照组麻木不适发生率23.33%，相关并发症合计发生率达到46.67%。其他文献也得出类似的结论[10]，四肢创伤对象麻木不适发生率在5%～30%之间，并发症的发生与包扎的力度、伤情等因素有关。对照组的术前、术后患肢周径增加峰值平均值都超过了3 cm，术后康复训练受到了影响，同时相应的治疗护理费用也明显上升。从这些角度中分析，可以发现的是，术前给予厚敷料保护性普通绷带加压包扎+冰敷+冷疗+高分子夹板固定外固定处理，能够起到加速消肿效果，患肢周径增加峰值越小，表示患者受到肿胀消除效果越好，有利于促进患者康复，同时也可缩短住院时间。

表1 试验组与对照组的肿胀疗效与费用指标对比（±s）

表1 试验组与对照组的肿胀疗效与费用指标对比（±s）

围手术期消肿相关治疗费用（元）试验组（n=30） 5．3±2．3 3．2±1．0 2．7±0．5 5．2±1．6 1 387．1±287．4对照组（n=30） 7．5±2．9 3．8±1．1 3．1±0．5 6．2±2．1 1 915．1±401．2 t值 3．256 2．211 3．098 2．075 5．860 P值 0．002 0．031 0．003 0．043 0．000组别 入院到手术时间（d）术前患肢周径增加峰值（cm）术后患肢周径增加峰值（cm）患肢主动康复时间（d）

表2 试验组与对照组创伤相关并发症发生情况对比 [例（%）]

试验组将弹力加压包扎替换为厚敷料保护加压包扎，克服了传统的弹力加压包扎的弊端，具有以下优势：（1）厚敷料能够起到一定的支撑作用，适合那些需要制动的损伤，能够维持骨折断端的稳定，同时不会对上下关节造成影响，限制骨折端的活动，从而帮助稳定骨折，预防减轻继发性损伤，从而减轻创伤所致的肿胀，保持骨折断端处于相对静止状态，提供足够的稳定，避免过大的剪切应力造成继发性损伤。（2）有益于提供一定的生理应力刺激，厚敷料约束带通过压垫作用维持相对恒定的生理应力，同时对肢体肿胀后加压力量也起到一定的缓冲作用，更好的保护创伤部位皮肤软组织。（3）非功能替代：厚敷料能够维持复位后骨折端的位置，为康复训练创造条件。（4）可以刺激压迫组织，不影响肌肉收缩，有助于促进软组织、骨内的血液循环，促进代谢，扩张局部血管，建立侧支循环[10-13]。（5）解除比较容易，操作简单，从而根据病情进行压力调节，客观上更符合压力疗法特点，通过模拟“肌泵”作用，挤压肢体瘀血、淋巴液向近端挤压，从而改善血肿。

研究显示，相较于对照组，试验组并发症合计发生率13.33%低于对照组46.67%（P＜0.05），特别是麻木不适发生率显著下降。前文提到肢体麻木与肢体缺血有关，提示采用厚敷料包扎肢体缺血得到明显的改善。试验组患肢周径明显减少，减少0.6～0.8 cm，入院到手术时间为（5.3±2.3）d，缩短6～7 h，提示患者的预后更为理想。症状的及早控制、不良事件发生率下降，围手术期消肿相关治疗费用也明显减少，费用减少500～600元。

在加压包扎对四肢创伤围手术期消肿中的应用厚敷料保护，可以保护创伤部位皮肤软组织、加速肿胀控制及减轻肢体肿胀疼痛，为康复创造条件，减少治疗费用。