不同微创方式治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效对比①

陈智全

(阿克苏地区第一人民医院 ，新疆 阿克苏 843000)

胆管结石属于我国胆道外科常见疾患，另外在既往调查中显示胆囊结石合并胆总管结石发生率在10%～18%左右[1]。临床治疗该合并症多以开服胆囊切除、胆总管探查取石、T管引流等方案为主，但由于此方案存在创伤大、出血量多、术后并发症多、患者恢复慢等弊端愈发不能满足临床所需[2]。微创技术理念的引入，加上腹腔镜技术、设备的进步，胆囊结石合并胆总管结石逐渐倾向于微创外科疗法，并在近年来的报道中呈现较大优势，但就治疗方案的构建，仍有待大量研究证实。本文对2014-01～2017-09于我院接受治疗的胆囊结石合并胆总管结石患者80例临床资料展开回顾性分析，总结LC+LCBDE在治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果，意在借此为临床治疗方案的选择提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文对2014-01～2017-09于我院接受治疗的胆囊结石合并胆总管结石患者80例临床资料展开回顾性分析；纳入标准[3]：①本组病例于术前全方面检查确诊，符合临床诊断标准[4]；②本组病例胆总管结石直径≤8mm；③既往无肠胃道手术史；④对于本次研究内容已获得院方伦理会批准，患者与其家属均知情并自愿签署同意书；依据手术方案不同分为实验组与对照组各40例，实验组中男女比例25/17例；年龄30～70岁，平均(50.24±8.46)岁；病程3～15个月，平均(12.82±3.13)个月；对照组男女比例24/16例，年龄30～70岁，平均(49.94±7.94)岁，病程3～5个月，平均(13.10±2.97)个月；两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法1.2.1 LC+LVBDE方案

实验组行LC+LVBDE方案：指导患者取仰卧位，选择全身麻醉，于“四孔法”置入腹腔镜与相关手术器械，随后将胆囊切除，在胆总管前壁作0.5～1.0cm纵形切口，通过腹腔镜观察胆总管大小、位置、炎症病灶等情况，选择适宜的纤维胆道镜，由取石网篮将结石取出，对于其中结石程度较大者，通过液电碎石后，或对切口增大后取出，通过胆内、外胆管等情况探查满意后，关闭手术切口，置放引流管[5]。

1.2.2 ERCP+EST+LC方案

对照组行ERCP+EST+LC方案：患者同样取俯卧位，在麻醉效果满意后，作手术切口并置入十二指肠镜，待胆总管内、结石等具体情况明确后，由导丝将内镜引入括约肌做切开取石术治疗，经确认解释取净后，依据患者具体情况酌情脂肪鼻胆管引流，并于手术完成7d左右，择期予以LC治疗[6]。

1.3 观察指标

统计两组患者一次取石成功率，手术时间、住院时间、治疗费用以及并发症发生情况[7]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者结石清除率及并发症发生率差异

实验组结石清除率为97.50%(39/40)、并发症发生率7.50%(3/40)，与对照组92.50%(37/40)、5.00%(2/40)差异无统计学意义(P>0.05)，表1。

表1 两组患者结石清除率及并发症发生率差异(n=40，%)

2.2 两组患者时间指标与住院费用差异

从两组患者手术时间、住院时间、住院费用数据统计可见，实验组明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者时间指标与住院费用差异

3 讨论

现阶段，LC+LVBDE方案与ERCP+EST+LC方案仍是临床治疗胆囊结石合并胆总管结石的主要治疗手段。在刘厚先, 王先法等人[8]的研究中通过随机对比研究指出，此两种手术组合在治疗中均可获得较好疗效收益。另外李新峰, 王灿东等人[9]的研究中显示，两种方案在手术总成功率、手术后并发症发生率中差异并无显著差异，但LC+LVBDE方案一次手术成功率、住院时间、治疗费用均优于ERCP+EST+LC方案，由此提出，前者在临床中以其缩短患者住院时间、减少治疗费用更利于普及推广。总之针对此二者手术方案孰优孰劣在现临床中仍存在争议性，成为当前临床热点探讨课题。

于本次研究可见，实验组结石清除率为97.50%、并发症发生率7.50%，这与对照组92.50%、5.00%并无显著差异，由此可得出两种方案均可在治疗中获得不错收益，且并发症较少，安全性更高。另外从两组患者手术时间、住院时间、住院费用数据统计可见，实验组明显优于对照组。指出LC+LVBDE方案更利于缩短患者手术时间、住院时间，并降低治疗费用，从另一个方面而言，这也显示了此方案治疗更利于患者恢复，预示收益效果更高。这与既往研究基本一致[10]。另外由两组治疗方式，我们可见，LC+LVBDE方案治疗中有效避免了ERCP+EST+LC二期手术，均为一次性接触胆总管结石与胆囊结石，并最大程度的保留了乳头功能，这在预防乳头切口引起胆汁动力学改变、逆行感染中起到了重要作用。

通过结合相关文献，以及本次研究经验，我们对胆总管一期缝合适应证展开如下总结：①手术前通过B超、MRCP检查显示胆管狭窄、胆总管下段表现通畅者，且手术中已然明确外胆管、肝内均无结石残留；②手术中通过胆道镜探查显示，患者胆道炎症程度并不严重，且十二指肠乳头部位开口并无狭窄表现；③胆总管检测直径超过8mm。同时在LC+LCBDE方案取得良好疗效的同时，其弊端也相对明显，如在治疗情况较差、胆道疾病时间过长、全麻手术耐受力不足、既往存在多次手术史等患者中，此方面可能取得效果有限。在汤勇[11]的研究中认为，对于此类型患者，LCBDE可明显延长手术时间，这也在很大程度上增加了手术风险。另外在胡松[12]的研究中提出LC+LCBDE方案与ERCP+EST+LC方案在治疗胆囊结石合并胆总管结石患者中均可获得较高手术成功率，且安全性高，但此两种手术均不适用于结石较大者，因此手术治疗中需结合此情况酌情选择。针对此，本文并未得出相应的研究证据，有待进一步证实。

综上所述，在治疗胆囊结石合并胆总管结石患者中，由LC+LCBDE治疗方案与ERCP+EST+LC方案均可获得较好效果，其中又以LC+LCBDE治疗方案在缩短患者治疗时间、住院时间，减少住院费用等方面更具优势，因此建议对合适病例可优先考虑LC+LCBDE。