介入导管碎栓联合低剂量尿激酶静脉溶栓治疗急性肺栓塞的疗效观察①

刘 煜

(周口市中医院内科 ，河南 周口 466000)

急性肺栓塞，指的是肺主干、肺分支被内源性或外源性栓子堵塞，导致肺部循环障碍的一种综合征[1]。急性肺栓塞发病率、病死率均较高。急性肺栓塞临床治疗方法主要包括内科保守治疗、介入治疗、外科治疗等，抗凝治疗、溶栓治疗是临床常用内科保守治疗方案[2]。本文旨在观察介入导管碎栓联合低剂量尿激酶静脉溶栓治疗急性肺栓塞的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015-02～2019-03选取在我院住院治疗的60例急性肺栓塞患者，进行随机分组，即分为对照组与观察组，每组各30例患者。对照组中男16例，女14例，年龄25～79岁，平均(61.25±4.55)岁。其中伴高血压7例，糖尿病6例，脑血管病2例；观察组中男17例，女13例，年龄26～80岁，平均(61.22±4.54)岁。其中伴高血压8例，糖尿病5例，脑血管病3例。两组患者年龄、性别、合并症的基本资料比较，无统计学意义(P>0. 05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：均行肺动脉CT 血管造影(CTA)证实为大面积或次大面积肺栓塞。临床表现为呼吸困难、咳嗽、胸痛、胸闷等；均签署知情同意书，且经本院医学伦理委员会批准。排除标准：10d内分娩的产妇；妊娠、哺乳期妇女，行静脉穿刺、组织活检、大手术者；严重胃肠道出血者；有出血倾向、凝血障碍的肝肾疾病者。

1.3 方法

1.3.1 对照组： 采用低分子肝素钙联合华法林治疗：即低分子肝素钙注射液(厂家：Glaxo Wellcome Production，批号：国药准字J20130168)，肌肉注射，每次5000U，每天1 次，连续治疗7d；2d后给予华法林钠片(上海信谊九福药业有限公司，国药准字H31022123)，每次3mg，每天1 次，连续治疗5d，7d后低分子肝素钙注射液停用，继续口服法华林钠片(上海信谊九福药业有限公司，国药准字H31022123)6 个月。

1.3.2 观察组： 给予介入导管碎栓联合低剂量尿激酶静脉溶栓治疗：介入导管碎栓，选择健侧股静脉或右颈内静脉穿刺，置入4F导管鞘，导丝引导，置入4F猪尾导管至肺动脉干，行肺动脉造影，明确肺动脉栓塞部位、大小、形态。将导管插至受累肺动脉分支，反复转动，行猪尾导管、导丝碎栓术，碎栓时经导管注入25万单位尿激酶，20min内注完。伴下肢深静脉血栓形成者，介入溶栓后，下腔静脉置入下腔静脉滤器。低剂量尿激酶静脉溶栓，选择上肢浅静脉，每天输液泵持续泵入50万单位尿激酶，连续5d，并给予抗凝低分子肝素，监测凝血常规、血常规，如血浆纤维蛋白原降至1.0g/L下，尿激酶停用，溶栓治疗后复查 CTA明确治疗效果。口服抗凝剂6 个月。

1.4 观察项目

评价并对两组的疗效进行对比，比较出血风险，观察并发症情况。参照中华医学会心血管病分会肺血管病学组急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识[3]，制定以下疗效标准：治愈，即呼吸困难等症状消失，CTA 示缺损肺完全消失；显效，即呼吸困难等症状明显减轻， CTA 示缺损肺缩小≥75%；好转，即呼吸困难等症状减轻，CTA 示缺损肺缩小 50%；无效，即呼吸困难等症状无明显改变， CTA 示缺损肺无明显改变；恶化，即呼吸困难等症状加重，CTA 示缺损肺面积增加；死亡。治愈率+显效率=总有效率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率为86.67%，对照组总有效率为70.0%，观察组治疗总有效率高于对照组，有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组总有效率比较(n=30)

2.2 两组治疗6 个月后出血风险比较

观察组发生出血不良反应2例6.67%，均为皮肤黏膜出血。对照组发生出血不良反应4例13.33%，其中1例皮肤黏膜出血，2例粪便潜血阳性，1例尿潜血阳性，给予维生素K后缓解。两组不良反应均为轻微出血，未发生颅内出血或致命性大出血。观察组出血风险低于对照组，无统计学意义(P>0. 05)，具有可比性。见表2。

表2 两组治疗后出血风险比较(n=30)

2.3 安全性

观察组、对照组均无严重并发症发生。

3 讨论

急性肺栓塞为心血管急症，发病率、病死率均相对较高。急性肺栓塞可引起右室功能衰竭、甚至危及生命[4]。急性肺栓塞临床表现不典型，缺乏特定表现，易漏诊。早期诊断并及时治疗具有重要意义。急性肺栓塞的基础治疗是重建闭塞处血流、预防循环衰竭。救生命，稳病情，通血管是临床治疗目标[5]。在发病早期，应给予准确诊断，对危险程度进行准确评估，并给予积极有效的治疗。随着临床医疗技术的发展，介入诊疗技术广泛应用于临床治疗。肺栓塞介入治疗方法主要包括导管碎栓、管内溶栓。导管碎栓将肺动脉主干的栓子变碎，使其进入肺动脉的远端分支，开放肺动脉主干，使肺内灌注改善、肺动脉压降低、右心室功能改善[6]。

目前临床治疗急性肺栓塞，多采取内科保守治疗方案抗凝治疗、溶栓治疗。因考虑出血并发症等影响，应用溶栓治疗较谨慎，且应用时多采取短时间大剂量应用，急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识指出，静脉滴注20000 IU/kg尿激酶，2h内注完，主要采取抗凝治疗，溶栓期间不同时应用抗凝剂，溶栓后再应用抗凝剂，治疗过程中需重症监护室严密监护。本研究观察组急性肺栓塞患者给予介入导管碎栓联合低剂量尿激酶静脉溶栓治疗，即在给予介入导管碎栓同时，经导管注入低剂量尿激酶，进行接触性溶栓，使肺动脉主干开通，在碎栓后注入的溶栓药物进入肺动脉分支，溶栓药物和肺动脉分支血栓进行大面积接触，有利于更好的溶栓治疗。导管碎栓联合低剂量尿激酶静脉溶栓后，经上肢静脉给予尿激酶溶栓持续泵入，溶解肺动脉内血栓，可收到更好的治疗效果。本研究中观察组急性肺栓塞患者的尿激酶单日使用总量为50万单位，连续5d，尿激酶使用总量为250万单位，溶栓期间同时进行抗凝治疗，在患者生命体征平稳后将溶栓治疗暂停，复查CTA，明确溶栓效果。暂停溶栓治疗的目的是尽量减少使用溶栓剂，降低出血风险，并且口服抗凝剂，减少出血并发症发生。对于伴下肢深静脉血栓形成的患者，为了防止下肢深静脉血栓脱落使病情加重，在下腔静脉置入下腔静脉滤器，并给予综合性介入治疗可收到满意治疗效果。本研究显示，与采用低分子肝素钙联合华法林治疗的对照组比较，观察组总有效率高于对照组，两组不良反应均为轻微出血，未发生颅内出血或致命性大出血，观察组出血风险低于对照组，且两组均无严重并发症发生。

综上所述，介入导管碎栓联合低剂量尿激酶静脉溶栓治疗急性肺栓塞的疗效显著，安全可靠，易于操作，值得推广应用。