引入心灵理论的医患沟通教育方法

张登科

(绍兴文理学院医学院医学心理学教研室，浙江 绍兴 312000)

医学生的诸多人文社会课程和专业课程都涉及医患沟通的内容，包括医学心理学[1]。由于医学生缺乏社会经验，受限于学时、教学环境、素材等多方面因素，本主题的教学效果不尽如人意。既往本主题的教育研究，较多地放在了教学方法和教学互动上。比如采用典型案例教学、PBL教学、线上线下混合教学等[2-4]，较少有研究将关注点放“心”上。从这一点考虑，心灵理论(theory of mind, ToM)是一个非常合适的教学切入点。心灵理论指个体对自己和他人心理状态的理解和推测能力，包括信念、意愿、情绪、动机等，个体据此对他人的内心和行为做出理解[5]。毫无疑问，心灵理论是人际交往和沟通的关键影响因素。心灵理论的概念简洁易懂，实用性强，并不需要增加大量额外的学习成本，易于宣讲，也能结合案例进行分析与探讨。本研究组引入心灵理论这一较新的心理学概念，探索在医学心理学医患沟通教学中的实施方法和实施效果，以达到提高医学生人文素养的目的。

1 教学改革设计

1.1 教学对象

教学对象是2019年第一学期学习医学心理学的2017级本科临床医学专业学生两个平行班。平行班指两个班的教学计划、教学课时、教学进度一致，但具体授课时间不一样，如一个班为周一授课，一个班为周三授课。两个班的学生组成并未经过挑选，为入学时按高考成绩平均组班，没有重点班和普通班的划分。甲班作为研究组，共有81名学生，乙班作为对照组，共有76名学生。两个班的授课教师均为本文作者，是医学心理学专任教师，具有高级职称，长期从事医学心理学的教学与研究工作。

1.2 教学方法

教学章节为“医患关系与医患沟通”。采用理论讲授和案例分析相结合的教学方法，理论讲授2个学时，案例分析2个学时，共计4个学时。课前预习、新知识引入、资料发送、课件推送、课后测验、反馈等环节采用学习通App和泛雅网络智慧学习平台进行。

对于研究组，教师在原有教学内容基础上，花5～10 min对心灵理论概念、在人际沟通中的作用、相关研究进行介绍，并组织学生对理论性内容进行讨论。在余下的理论授课内容和案例分析中，融入心灵理论的内容。对照组班级，按照教材内容，结合案例分析，不涉及心灵理论的内容，相关内容根据教材内容和拓展资料进行讲解和讨论。

1.3 教学效果评价

1.3.1 单元测验

包括20道选择题，其中10道为A1型选择题，每题1分，考查学生对理论知识点的掌握情况；例题：题干 良好的医患沟通能够融洽医患关系，以下说法不准确的是？备选项 A沟通使医患形成共同认知。B沟通使医患建立情感。C沟通使医患互相满足尊重的需要。D沟通使患者获得应得利益。参考答案 D。

10道为A2型选择题，每题1分，考查学生对小案例相关知识点的掌握情况。例题：题干 一位慢性腹痛住院患者，做了多项检查没有发现腹痛原因。患者向医生抱怨：“花了这么多钱，病因还是没有找到，真不值！”面对这样的场景，医生应该怎样解答？备选项 A我理解您的心情，我们检查之前和您进行了沟通，并请您知情同意了的。B您确实花了不少钱，但这些检查是必要的，也考虑了您的经济情况，慢性腹痛病因复杂，有时候比较难查出病因。C我理解您的心情，这些检查都是根据您的病情需要选择的。D检查并不是万能的，每种检查都有它的局限性，不能保证检查了就能查出病因。参考答案 B。

1.3.2 案例分析

要求学生对提供的一个案例材料进行阅读，讨论可以在学生之间和师生之间进行，不设讨论组，学生在讨论的基础上，独立对案例后的问题进行分析，提交分析报告。

案例：一位中年男性患者，因消化性溃疡伴上消化道出血(出血量较大)首次入院治疗。患者对病情转归及恢复时间比较担忧，患者工作为保险公司经理，工作压力大，家里小孩即将迎接中考，故心情比较焦虑紧张。作为管床医生，您将和患者进行沟通。请根据此案例设计一段沟通对话，要求初步解释患者的病情，解答其关切的内容，分析患者的心理状态，安抚患者的情绪。

案例分析题满分为100分。评分细则为：(1)沟通设计(30分) 沟通设计完整，有清楚的开场、展开、结束，布局合理(5分)，沟通过程体现了各个沟通要素，信息源和信息接受者角色明确(5分)，语言符合角色特点(5分)，有双向互动(5分)，考虑了沟通障碍(5分)和沟通背景(5分)；(2)医学内容(30分) 沟通反映了患者与病情相关的问题(8分)，医生进行了较好的解答(8分)，对患者关切的内容进行了清晰的解释说明(10分)，有风险提示，但并未夸大其词(4分)；(3)人文内容(40分) 沟通体现了人文关怀，礼貌周到(5分)，体现了患者的紧张焦虑情绪(5分)，体现了其负面情绪的主要来源(6分)，医生对患者的心理状态有准确的识别(12分)，并进行了恰当的解释说明和安抚(12分)。本研究为单盲设计，参与评分的教师不知道学生的分组情况。

1.3.3 教学满意度调查

学生在本单元结束后对课程设计进行评分，分为非常满意、比较满意、满意、不满意、非常不满意5个等级，分别用5～1分表示。除了打分，学生还可以对教学设计提出具体的意见和建议。

1.4 统计分析

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。计量资料用(均数±标准差)表示，两组之间计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单元测验成绩

两组A1型选择题的得分差异无统计学意义，A2型选择题研究组的得分要高于对照组，差异有统计学意义，两组单元测验总分研究组要高于对照组，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组单元测验成绩的比较

2.2 案例分析成绩

两组案例分析题沟通设计的得分差异无统计学意义，医学内容的得分两组差异无统计学意义，人文内容的得分研究组要高于对照组，差异有统计学意义，两组案例分析的总分差异无统计学意义。见表2。

表2 两组案例分析成绩的比较

2.3 教学满意度评价

两组教学满意度评价均没有出现不满意、非常不满意的评价。满意度评价结果两组的差异无统计学意义。见表3。

表3 两组教学满意度评价的比较(n=157)

3 讨论

医患沟通章节的教学一直是医学人文社会相关课程中的教学重点和难点。本教学组在医学心理学课程相关章节的教学中，对教学内容进行了改革，引入了临床心理学的最新研究内容。研究结果表明，这种科研与教学相结合的方式能一定程度上提高学生的案例分析能力，提高学生的人文素养，是一种可行的有效果的教学尝试。

心灵理论在近年的人际互动心理学研究中，是一个热门的主题。众多研究者对脑损伤个体的心灵理论能力的缺陷、影响因素、心理学机制、生物学机制进行了研究[6]。包括笔者所在的研究组，也对这一课题进行了相关的临床研究[7]。心灵理论的核心观念并不复杂，浅显易懂，但又提纲挈领，作为一个教学抓手，能够以点带面，让教师在较短的时间内，对医患沟通的理论内容进行讲解，非常适合引入到教学内容中，以弥补教材内容的滞后性。根据本研究完成过程中教师的体会，5 min左右的时间就足以对心灵理论的核心观念进行讲解，学生也能够较好理解该知识点。本研究结果显示，引入该知识点的教学班级，对比未引入该知识点的教学班级，在单元A1型理论知识选择题测验中，两组得分差异无统计学意义，但在A2型案例选择题上，研究组的得分高于对照组。说明学生尽管理论知识没有明显的提升，但实际运用能力有较明显的提升效果。提示合理引入新的科研成果，科研教学相结合，起到了提高学生能力的效果。

现代社会经济高速发展，各行各业，包括医疗卫生服务行业节奏加快，职业人员容易出现重视产出、重视效率、轻视人性化关怀的弊病。这一弊端在当前医疗环境中也是普遍存在的，在大型医疗机构中尤为突出[8]。故在医学生的教育中，有必要对这一根源进行针对性的预防教育。心灵理论强调对人心的识别、解读、理解、关切，对这一知识点进行宣教和强调，能一定程度上强化学生的人性化关怀心、同理心，提升学生的为人服务能力。本研究结果显示，在案例分析中，接触了心灵理论知识点的班级，较对照班级，尽管在沟通设计和医学知识方面，两组没有显著差异，但在人文内容方面，研究组班级的表现更好。说明心灵理论拓宽了学生的视野，提高了学生的关怀与通情能力，对患者和医生的心理状态的阅读能力更强，人文素养水平得到了切实的提高。

综合上述，在医学心理学课程的医患沟通教学中，引入近年的科研热点心灵理论知识点，能帮助学生更好地掌握医患沟通的切入点，能有效提升学生的临床沟通能力和人文素养。当然，本研究也存在一些不足之处，如受限于课时不足，未能开展小组讨论和角色扮演形式，对心灵理论的教学展开不充分；教学场景仍然局限于教室，未能结合临床见习环节，未能到真实临床场景下开展案例示教；案例分析的评分有一定的主观性等。这些不足均有待于进一步的教学改革和研究来改进。