温阳通痹汤联合酒石酸美托洛尔片治疗冠心病合并室性期前收缩疗效及对患者射血功能、心率震荡的影响※

丁 力 周淑妮

(湖北省恩施土家族苗族自治州民族医院心血管病科，湖北 恩施 445000)

冠心病(coronary heart disease,CHD)是常见心脏病，好发于40岁以上成年男子[1]。随着我国经济的飞速发展，人们生活水平日益提高，生活方式发生显著改变，CHD发病率逐年上升且呈现年轻化的趋势，是导致我国人口死亡的第二大原因[2]。室性期前收缩(ventricular premature contraction，VPC)是CHD常见并发症，是心室内异位节律点提前发出电冲动引起室性心律失常的病变反应[3]。VPC临床症状具有很大的变异性，早期无明显症状，当发展到一定程度后就会导致晕厥、心悸等症状，诱发恶性心律失常，甚至猝死，严重威胁生命健康。西医治疗主要以控制心律失常、改善临床症状为主，但抗心律失常药物的应用可能会导致新的心律失常，无法有效遏制疾病发展与复发，临床应用具有较大的局限性。中医药凭借经济安全、不良反应小、长期稳定等优势在心律失常治疗中取得了一定的疗效[4]。温阳通痹汤出自《程门雪医案》，治疗痹证有良好的效果。2017-12—2018-12，我们采用温阳通痹汤联合酒石酸美托洛尔片治疗CHD合并VPC 40例，并与酒石酸美托洛尔片治疗36例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部76例均为我院心血管病科住院(42例)和门诊(34例)CHD合并VPC患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组40例，男28例，女12例；年龄34～75岁，平均(57.64±7.43)岁；CHD病程3～9年，平均(5.12±1.75)年；VPC病程1～5年，平均(3.25±1.03)年；Lown分级[5]：2级14例，3级19例，4a级7例；美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级[5]：Ⅰ级10例，Ⅱ级19例，Ⅲ级11例。对照组36例，男25例，女11例；年龄40～73岁，平均(58.13±8.42)岁；CHD病程4～10年，平均(5.32±1.08)岁；VPC病程1～7年，平均(3.41±1.12)年；Lown分级：2级12例，3级18例，4a级6例；NYHA心功能分级：Ⅰ级8例，Ⅱ级21例，Ⅲ级7例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准

1.2.1.1 西医诊断标准 CHD诊断参照《冠心病的诊断与治疗指南》[5]。①既往心肌梗死病史，存在胸前区疼痛、胸部憋闷等典型心绞痛症状；②冠状动脉造影提示至少一支血管狭窄(≥50%)，或CT检查冠状动脉狭窄≥50%；③平板运动试验检查阳性；④心绞痛发作时有典型心肌缺血心电图表现。

VPC诊断参照《实用内科学》[6]。(1)体征：心律不规则，期前收缩后代偿间歇长，期前收缩的S1亢进，S2减弱或消失，脉搏短绌。(2)症状：可无症状或有心悸感或心跳暂停感，频发患者可有头晕、胸闷、乏力等症状。(3)心电图：①提前发生的QRS波群，形态宽大畸形，时限≥0.12 s；②QRS主波与T波方向相反；③有完全性代偿间歇。

1.2.1.2 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[7]中心悸确诊。①自觉心搏异常，或快或慢，或忽跳忽止，或持续或突发，神色不安；②伴胸闷、心烦、失眠、头晕、颤抖等症状，部分可见疼痛、喘促、冷汗、晕厥；③或有饮酒、劳倦、惊恐、紧张、神志刺激等诱因；④血常规、心电图、X线胸片等辅助检查明确诊断。辨证为心阳虚弱证，主症：心悸，胸闷；次症：肢冷，畏寒，头晕，面白，自汗；舌脉：舌淡，苔白，脉沉细迟或结代。主症结合次症任意2项及舌脉即可诊断。

1.2.2 纳入标准 ①符合CHD及VPC西医诊断标准，Lown分级2～4a级；②符合中医诊断标准，辨证为心阳虚弱证；③CHD基础上器质性VPC，24 h动态心电图>2 400次；④年龄18～75岁；⑤NYHA心功能分级Ⅰ～Ⅲ级；⑥近期内未参与其他临床试验；⑦患者对本研究知情同意，并签署知情同意书；⑧本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 ①合并其他器官原发性疾病或严重高血压；②合并病毒性心肌炎、先天性心脏病等其他心脏疾病；③严重心功能不全，NYHA心功能分级Ⅳ级；④合并严重失代偿性心力衰竭或其他严重心律失常；⑤急性心肌梗死发生不足1个月；⑥抗心律失常药物停药不足1个月；⑦血液系统疾病或神经疾病者；⑧妊娠期或哺乳期女性；⑨严重肝肾功能损害；⑩过敏体质。

1.3 治疗方法 2组均予西医常规治疗，戒烟、戒酒，清淡饮食，保持心情舒畅，适当劳动，避免过度劳累。治疗期间若心绞痛急性发作则给予速效救心丸含服。

1.3.1 对照组 予酒石酸美托洛尔片(阿斯利康制药有限公司，国药准字H32025391)25 mg，日2次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用温阳通痹汤治疗。药物组成：黄芪15 g，制附子12 g，桂枝12 g，薤白12 g，白芍15 g，党参12 g，当归12 g，红花9 g，秦艽9 g，细辛3 g，生姜2片，大枣6枚。气虚甚者加红景天10 g；阳虚重者加淫羊藿10 g；瘀血内停者加川芎10 g、鸡血藤10 g；痰饮内停者加陈皮12 g、茯苓12 g；失眠多梦者加珍珠母8 g；肝气不舒者加柴胡8 g、郁金8 g；惊悸不安者加煅牡蛎6 g、煅龙骨6 g。日1剂，加水浸泡30 min，武火煮沸，文火煎至200 mL，取汁后加水复煎至200 mL，混合2次所得药汁，分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程 2组均治疗4周后统计临床疗效。

1.4 观察指标 观察2组治疗前后24 h动态心电图(DCG)指标[ST-T动态改变(ΣST)、QT离散度(QTd)]、心率震荡指标[震荡初始(TO)、震荡斜率(TS)]、射血功能指标[左心室射血分数(LVEF)、左心室收缩末期内径(LVESD)和左心室舒张末期内径(LVEDD)]、VPC次数及中医证候积分。①治疗前后行24 h DCG检测，记录VPC频次、ΣST，QT间期变化，计算QTd，仪器为美高仪MGY-H12 24h动态心电记录器(北京美高仪医疗设备有限公司)。②根据24 h DCG结果，寻找VPC前窦性心律≥2个，VPC后有连续窦性心律≥20个的阶段计算心率震荡，分别计算TO、TS[8]。③治疗前后行心脏彩超检查，计算LVEF=[左心室舒张末期容积(LVEDV)-左心室收缩末期容积(LVESV)]/LVEDV×100%，记录LVESD、LVEDD。④治疗前后对心阳虚弱证症状进行分级量化评分，症状按无、轻、中、重进行程度划分，主症以0、2、4、6分记分，次症及舌脉以0、1、2、3分记分，相加即为中医证候积分，得分越低表示中医症状改善越明显。⑤治疗前后行血液、尿、肝肾功能检查，记录治疗期间副作用发生情况。

1.5 疗效标准 显效：症状、体征基本消失，VPC次数减少≥90%，中医证候积分减少≥70%；有效：症状、体征好转，VPC次数减少≥50%，中医证候积分减少≥30%；无效：症状、体征无改变，甚至加重，VPC次数减少<50%，中医证候积分减少<30%[7]。

2 结 果

2.1 2组治疗前后中医证候积分比较 见表1。

表1 2组治疗前后中医证候积分比较 分，

由表1可见，治疗后2组VPC次数、中医证候积分均低于本组治疗前(P<0.05)，且治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后ΣST、QTd及VPC次数比较 见表2。

表2 2组治疗前后ΣST、QTd及VPC次数比较

由表2可见，治疗后2组ΣST、QTd及VPC次数均低于本组治疗前(P<0.05)，且治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后心率震荡指标比较 见表3。

表3 2组治疗前后心率震荡指标比较

由表3可见，治疗后2组TO、TS均较本组治疗前改善(P<0.05)，治疗组改善优于对照组(P<0.05)。

2.4 2组治疗前后射血功能指标比较 见表4。

表4 2组治疗前后射血功能指标比较

由表4可见，治疗后2组LVEF、LVESD和LVEDD均较本组治疗前改善(P<0.05)，且治疗组改善优于对照组(P<0.05)。

2.5 2组临床疗效比较 见表5。

表5 2组临床疗效比较 例(%)

由表5可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组疗效优于对照组。

2.6 2组不良反应比较 2组在整个研究过程中均未发生严重副作用，血、尿、肝、肾等常规功能检查未见异常。

3 讨 论

期前收缩可见于正常人，或见于冠心病、肺心病及心肌病等器质性心脏病患者[9]。功能性期前收缩一般无需治疗，而器质性期前收缩需要及时控制症状和改善预后。期前收缩作为CHD的常见并发症以VPC最为多见，可引起恶性心律失常，是导致CHD患者病情恶化，甚至死亡的重要原因[10]。抗心律失常药物和介入手术是CHD合并VPC的常用治疗手段，其中以药物治疗为主。虽然抗心律失常药物，如选择性β1受体阻滞剂具有调节中枢、快速控制心律失常、降低心肌收缩性能和交感神经效应等作用[11]，治疗VPC有一定的效果，但长期使用会增加心律失常和患者病死的风险，临床应用受到一定的限制。近年来，多种抗心律失常中药制剂在期前收缩的治疗中取得了很好的疗效[12]。因此，进一步探究中医药防治CHD合并VPC的病因、病机，寻找更为有效的治疗CHD合并VPC的方法是临床研究的重要课题。

CHD属中医学“胸痹”范畴，而VPC属中医学“心悸”范畴。虽然历代医家对胸痹合并心悸的认识有所差别，有因虚致悸、实邪扰心、虚实夹杂等多种病机[13]，但却均以“虚”为主。隋·巢元方曾提到“心气不足……惊悸恍惚”。本研究选择心阳虚弱型CHD合并VPC患者进行治疗观察，一方面是该证型是临床常见证，另一方面是患者多为45岁以上中老年群体，该类群体发病特点偏向于阳虚[14]。素体气虚或阳不当位，风邪侵袭而发病。中老年群体劳心日久损伤心阳，房劳过度元阳亏虚，且久病失养，思虑伤神，加上风邪外侵，寒湿、痰饮之邪阻抑心阳，最终发为本病[15-16]。治当以温、通为主，兼以祛寒邪，定心神。温阳通痹汤方中黄芪益气扶正；附子回阳救逆，助阳散寒；桂枝温通心阳，散寒止痛；薤白通阳散结，行气导滞；白芍养血敛阴，与桂枝配伍，刚柔并济，营卫表里得调，血之痹阻得通；党参补中益气，健脾益肺，脾阳得生，进一步温通心阳；当归补血活血；红花活血通经，通血中瘀滞；秦艽、细辛祛风散寒，温肺祛痰；生姜味辛性温，与大枣补脾和胃，调营卫，解药毒。诸药合用，共奏温阳、通痹、祛寒之功，使心阳得复，血脉得利，虚寒得消。现代药理研究证实，黄芪皂苷具有增强心脏功能，抑制氧自由基，降低心肌损伤的作用[17]；动物实验证实，附子可使动物离体心脏心跳频率加快，振幅加大，其主要成分乌头碱能增强心脏功能[18]；桂枝能够改善心功能，增加心肌摄氧量[19]；薤白具有抗动脉粥样硬化的作用[20]。

中医证候积分是对中医证候分级量化评分后的具体数值，是中医症状严重程度的直观反映。治疗后治疗组中医证候积分低于对照组(P<0.05)，说明温阳通痹汤改善心肌胸痛、肢冷畏寒等症状效果更为显著。治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，VPC次数低于对照组(P<0.05)，说明温阳通痹汤治疗CHD合并VPC疗效确切。ΣST升高是心肌缺血的表现，治疗后治疗组ΣST低于对照组(P<0.05)，说明温阳通痹汤对心肌缺血状态具有明显的改善作用。QTd能反映心电活动稳定性，升高是心肌活动稳定性下降的标志，可预测室性心动过速等风险的发生[21]，下降意味着风险降低。治疗后治疗组QTd低于对照组(P<0.05)，说明温阳通痹汤能降低患者QTd，降低恶性心律失常的发生风险。射血分数是一个容积比率指标，指的是每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比[22]，反映的是心室的射血功能。研究发现，VPC次数与左心室功能降低存在相关性[23]。本研究显示，治疗后2组LVEF、LVESD、LVEDD均改善(P<0.05)，且治疗组改善优于对照组(P<0.05)，说明温阳通痹汤能够提高射血功能，改善心腔扩大，恢复心功能。

心率震荡是VPC后出现的窦性心律异常现象。心率震荡检测方法简单、无创、结果可靠，能够反映自主神经系统的功能，可用于CHD病情严重程度判断和危险分层，是判断预后的重要指标之一[24]。TS描述VPC后的心率减速过程，TO代表VPC后初始阶段窦性心律的加速；TO>0表示VPC后初始心率未加速，为异常情况。本研究显示，治疗前2组TO均>0，表明治疗前存在窦性心律异常现象，治疗后2组TO均改善(P<0.05)，其中治疗组改善优于对照组(P<0.05)，说明温阳通痹汤可改善初始心率不加速的情况。TS<2.5 ms/RRI表示窦性心律无减速，为异常状况；治疗后治疗组TS高于对照组(P<0.05)，说明温阳通痹汤能够改善TS。治疗组TO低于对照组(P<0.05)，TS高于对照组(P<0.05)，说明温阳通痹汤能显著改善患者预后。

综上所述，温阳通痹方联合酒石酸美托洛尔片治疗CHD合并VPC患者疗效显著，可有效改善心脏射血功能和心肌供血，降低QTd，预防恶性心律失常事件发生。