延续性精准护理对伴有糖尿病的口腔种植患者知信行的影响

贾丽琴 雷颖 杨志宏

(赤峰学院附属医院，内蒙古 赤峰 024000)

随着口腔牙齿缺失后修复技术、种植技术和材料学的不断发展，种植义齿因其显著的优越性及良好的远期临床效果，获得了广大医生及患者的认可，成为目前临床上最好的牙列缺损修复手段，其修复的成功率已经接近98%。但对于一些患有全身性疾病的患者，其成功率尚低，如糖尿病(Diabetes mellitus,DM))患者口腔种植修复术后的成功率尚不足90%，这主要是由于DM患者糖代谢紊乱、机体免疫力减低、口腔自洁能力下降，使口腔致病菌易粘附聚集，从而使糖尿病患者成为牙周病及种植体周围炎的易感人群[1]。据报道[2]，糖尿病患者对口腔保健知识认知正确率在 1.5%～40.2%。因此，如何提高糖尿病患者口腔种植手术的成功率是口腔种植临床面临的重大问题。延续性精准护理是延续性护理和精准护理的有机融合，其充分利用二者的优势，能有效提升护理服务质量[3]。本研究旨在探讨延续性精准护理模式对伴有糖尿病的口腔种植患者知信行的影响。

1 对象与方法

1.1研究对象 采取便利抽样法，选取我院口腔医学中心种植科2017年1月—2018 年12月收治的96例糖尿病口腔种植患者为研究对象，共植入150枚种植体，均为瑞士Thommen种植体。按照随机数字表将96例种植患者随机分为两组，对照组患者48例，男性26例，女性22例，年龄23～69岁，平均年龄(32.88±6.45)岁；观察组患者48例，男性25例，女性23例，年龄22～ 70 岁，平均年龄(34.15±6.12)岁。两组患者的基本情况(性别、年龄、疾病)差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)患有2 型糖尿病，病情基本控制，空腹血糖≤7.8 mmol/L[4]。(2)患者存在牙列缺损，缺牙区牙槽骨骨质愈合后骨质在2级水平以上。(3)无义齿种植修复治疗史。(4)悉知本次研究内容并自愿参与。排除标准：(1)空腹血糖>7.8 mmol/L。(2)患有其他系统性疾病。(3)口腔颌面部存在急慢性炎症。(4)恶性肿瘤患者。(5)对本次研究内容不认可的患者。

1.2方法 两组患者术前空腹血糖检查均≤7.8 mmol/L 且经过严格的牙周治疗和维护，在血糖和牙周情况稳定后开始行种植手术[5]。

1.2.1对照组 患者接受常规护理，进行常规的种植手术和健康指导，种植术后、种植修复时、种植修复后2周内由护士电话随访各1次，以后每次复诊时再根据患者具体情况 由种植医生与种植护士通过口头宣讲、图片等方式针对口腔种植知识进行指导。具体内容:(1)种植手术前准备：由医生向患者介绍治疗计划，护士评估患者生命体征，向患者解释术中配合方法及注意事项，并准备术中用物。(2)种植手术中护理配合：术中严密监测患者生命体征，并执行无菌操作。(3)种植手术后护理：护士向患者讲解种植术后注意事项、后期可能出现的不良反应以及修复时间等。(4)种植修复前护理：护士向患者介绍种植修复的过程及注意事项，预约试戴与佩戴义齿时间。(5)种植修复后2周电话随访义齿佩戴情况。

1.2.2观察组 成立延续性精准护理小组，由种植外科与种植修复的医生、种植科护士及糖尿病专科护士组成。在患者首次就诊时由种植修复组护士接诊并建立信息档案，内容分为2部分，第1部分为基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、病案号、职业、文化程度、家庭住址、联系电话；第2部分为口腔专科病情、既往口腔治疗状况以及既往病史；同时完成调查问卷。根据问卷调查结果制定延续性精准的个性化护理计划，分为两阶段实施，即种植阶段与修复阶段。由小组成员共同编写延续护理手册，内容包括种植体维护、种植修复、牙周病预防等口腔护理行为知识和糖尿病家庭护理以及复诊等相关知识。实施步骤实如下。

1.2.2.1种植阶段的护理措施 分为种植前、种植中与种植后，均由种植组完成。种植前评估、健康教育、种植中配合与对照组同，种植术后在向患者介绍种植术区的护理与牙周保健知识之外，要协助患者正确认识口腔卫生习惯、牙周维护、糖尿病管理及个人生活习惯对提高种植成功率的重要性，向患者演示口腔自我保健的方法(如刷牙、牙线、牙缝刷、冲牙器的使用等)，主要通过图片、手册、视频及模型向患者介绍。种植术第2天随访患者术区情况，并向其介绍糖尿病的五驾马车管理相关知识，种植后1个月患者复诊时，由医护共同评估患者种植体、牙周维护情况，并为患者测血糖，了解患者饮食习惯，为其修订个性化的饮食、运动、监测、健康教育以及牙周维护的方案，以期达到知行合一的目标。此阶段的健康教育方式主要是通过面对面、电话、种植患者微信群等形式。

1.2.2.2修复阶段护理措施 由修复组完成，此阶段是使护理能够延续的关键环节，在种植后1～3个月，由延续护理小组所有成员每周推出一讲座，内容包括种植专科知识、糖尿病知识以及部分心理学知识，也可邀请口腔卫生维护良好的患者分享体会，借此提高其他患者的依从性，并随时接受患者提出的问题。同时鼓励患者家属参与到其中。期间通过微信或者电话跟踪每个患者行为的依从性，根据具体情况，随时调整方案,实现精准化对接。术后第3个月患者来院修复时，医护共同评估患者的牙周及血糖情况，向患者讲解修复的流程与修复过程中与修复后的注意事项。修复后护理主要由修复组成员与糖尿病专科护士跟踪随访，注重家庭护理干预，依据方案追踪干预，干预时间为 3个月。此价段的方式包括文字、图片、模型、视频、语音短信、微信等。

1.3评价指标 采用自行设计的调查问卷分别于种植前、种植术后3个月、种植术后6个月评估两组患者的知、信、行，以及口腔健康状况。

1.3.1口腔健康认知评价指标 自行设计调查问卷，内容包括口腔种植知识、口腔保健知识、牙周病知识、糖尿病知识以及口腔健康行为等方面，问卷为百分制。采用Cronbach′s α系数进行信度测试，一般认为信度应>0.6，如果>0.7信度较好[6]。该问卷Cronbach′s α系数为0.775，重测信度为0.76，表明问卷各条目间相关性较高，得分越高，对疾病认知度越高。

1.3.2患者信与行的评价指标 采用自行设计的调查问卷，包括健康管理态度(种植治疗态度、种植修复治疗态度、牙周病预防态度、糖尿病治疗态度和并发症的识别态度5个方面)和健康管理行为(术后种植体维护行为、种植修复治疗行为、牙周病预防行为、糖尿病治疗行为和并发症的识别行为5个方面)，采用Likert 5级评分法，态度从1分(非常不同意)到5分(非常同意)，总分为5～25分；行为从1分(从不)到5分(总是)，总分为5～25分。该问卷采用Cronbach′s α系数对态度、行为维度进行测试，系数分别为0.969和0.678，表明该问卷具有较高的内部一致性信度，分值越高，表明态度与行为越好。

1.3.3患者口腔健康状况的评价指标 采用刘玮珏等[6]研究的评分量表进行评价，包括(1)种植体龈沟出血指数(SBI)：0级为龈沟无出血；1级为龈沟内点状出血；2级为沿龈沟线状出血、未溢出龈沟；3级为出血溢出龈沟甚至自发出血，按照0～3分记分。(2)探诊深度(PD)：龈沟底到龈缘垂直距离(mm)。(3)菌斑指数(PLI)：0级为无菌斑；1级为探针轻划种植体的表面可发现菌斑；2级为肉眼可见菌斑；3级为有大量软垢，按照0～3分记分。检查项目均由医生护士共同完成。

2 结果

2.1两组患者种植前后知识的知信行评分 见表1。

表1 两组患者种植前后知识的知信行评分 分

2.2两组患者口腔健康状况得分比较 见表2。

表2 两组患者口腔健康状况得分的比较

3 讨论

3.1延续性精准护理的重要性 糖尿病是一组临床常见的慢性代谢性疾病，长期高血糖可损伤体内许多组织、器官，导致多种慢性并发症的发生，其中对大血管和微血管并发症危害最大，包括糖尿病肾病、冠心病、牙周病、视网膜病变等[7-8]。糖尿病一直以来是种植牙的绝对或相对禁忌证，虽然血糖水平控制正常的患者可施行种植体植入，但是术后患者血糖的控制、牙周的维护对于种植的成活率也相当重要。由于糖尿病患者普遍缺乏对口腔健康、牙周疾病等方面的知识的认知以及口腔卫生的依从性较差，在一定程度上会影响牙周病的发生发展，从而影响种植牙的成活率与存留率。美国国立卫生研究院(National institute of health，NIH)将精准医学定义为：一种建立在了解个体基因、环境及生活方式基础上的新的疾病治疗和预防方法[9]。因此，通过延续性精准护理来提高糖尿病口腔种植患者的认知并改变其行为，是种植术后护理工作的重点。

3.2延续性精准护理可提高患者对疾病的认知并改善其生活行为 知信行理论模式认为，人的健康相关行为以卫生保健知识为基础，只有当人们了解了健康知识、建立起积极、正确的信念与态度，才有可能形成有益于健康的行为[10]。本研究采用经过延续护理小组成员定期的健康知识讲座，提高了患者对知识的掌握，从而有效地改善了患者的态度和行为。

3.3延续性精准护理可加强患者的执行力，提高护理效果 延续性的健康宣教可以不断强化患者对口腔健康与糖尿病等相关内容的记忆和执行。对照组采用的是将宣教内容集中讲解，因一次内容过多而不利于患者的记忆、理解和操作，所以效果不明显。而精准护理是在充分全面评估患者对口腔健康知识、糖尿病知识以及生活环境和生活方式的基础上，进行分析并制定个性化的护理方案，可有效地改善患者对口腔健康、牙周疾病、种植等方面的认知，改变其信念，使其养成良好的生活习惯，从而维护良好的口腔健康状况。本研究采用宣教手册、讲座、模型操作、微信、视频等多样化手段的延续护理，满足了患者的知识需求，强化了患者的自我管理能力，而且视频、模型等方式可以更加形象、生动和直观，促进了各项健康宣教知识落实到位，提高了治疗依从性，大大改善了患者的治疗效果。