老年慢性阻塞性肺疾病患者的衰弱评估及分级护理干预

杨梦晨 张茵

(华中科技大学同济医学院附属同济医院综合医疗科，湖北 武汉 430030)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是我国老年人群的常见疾病[1]，临床表现为持续的呼吸道症状和反复加重。衰弱是是一种与年龄相关的综合征，表现为机体储备能力和抵御能力的下降，对不良事件的易感性增加[2]。研究[3]显示,COPD患者出现衰弱后，症状和病情更加难以控制。本研究旨在调查老年COPD患者的衰弱现状和影响因素，建立基于衰弱评估的分级护理干预体系，并探索其在老年COPD肺康复中的作用。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年7月-2017年12月在我院老年呼吸内科就诊的COPD患者162例，纳入标准：(1)COPD诊断标准符合2013年《COPD全球倡议》[4]。(2)年龄≥65岁，均签署知情同意书。排除标准：(1)合并支气管哮喘、过敏性鼻炎或过敏性疾病。(2)合并心肌缺血、严重心律失常或心力衰竭。(3)合并严重肝肾功能不全。(4)意识障碍、精神疾病等无法配合调查。患者入院后即行衰弱量表评估，结合COPD的疾病特点，查阅大量文献，邀请5名老年医学护理专家和2名老年呼吸内科教授，参考国内外数项老年衰弱临床研究[5，6]和COPD临床研究的设计[7，8]，按衰弱评分将患者分级为：轻度衰弱(9～14分)、中度衰弱(15～20分)、重度衰弱(21～26分)。从162例老年COPD患者中筛选出合并衰弱的患者84例,采用随机数字表法分为衰弱分级护理组和常规分级护理组各42例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例(%)

1.2方法

1.2.1常规分级护理组 采用呼吸内科的COPD常规分级护理：由医护人员根据临床经验决定患者的护理等级，采取富含蛋白质饮食、呼吸肌功能锻炼、一般药物雾化和疾病日常宣教等常规护理措施；是否行静脉营养、辅助排痰和心理疏导等措施亦由医护人员的临床经验决定。

1.2.2衰弱分级理组 采用基于衰弱评分的分级护理干预。依据COPD最新诊疗指南和临床研究的建议[9]，制定分级护理干预计划，见表2。院内执行人员包括病区护士、管床医师、营养师、康复师等。院外干预主要由病区护士执行，其中家庭和社区访视以2人为1组，与患者约定好时间，在每个访视日完成3例左右患者的访视。质量控制措施包括：事先进行随访培训和模拟教学；制定统一的随访内容表，并要求照片留痕；护士长和病区医师定期检查进度，随时提出改进建议。

表2 基于衰弱评分的老年COPD患者分级护理干预计划

1.3评价指标

1.3.1老年COPD患者衰弱的影响因素 (1)一般资料调查：经研究者查阅文献，并征求呼吸科医生、护理专家及统计学专家意见后设计，包括性别、年龄、体质量指数(BMI)、COPD病程、肺功能分级、COPD评估测试(CAT)症状评分等[10]。(2)老年人衰弱评估量表：该量表由李菲等[11]在Tilburg衰弱指数(TFI)量表基础上修订而成，包含生理(14个条目)、心理(3个条目)、社会(3个条目)、认知(4个条目)和环境(2个条目)5个维度，共26个条目。量表得分范围为0～26分，得分≥9分，可判定为衰弱；得分越高，说明衰弱程度越重。量表的Cronbach′s α系数为0.846，内容效度指数为0.950，具有良好的信度和效度。

1.3.2衰弱分级护理效果 比较干预后两组患者衰弱评估量表评分、COPD评估测试症状评分和90d内再入院的人数和次数。

1.4统计学方法 采用SPSS 18.0软件对数据进行配对t检验和χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1不同特征老年COPD患者衰弱评分的比较 见表3。

表3 不同特征老年COPD患者衰弱评分的比较

2.2两组患者的衰弱评分、COPD症状评分、出院后90 d内COPD加重再入院人数及次数的比较 见表4。

表4 两组衰弱评分、COPD症状评分、出院后90d内COPD加重再入院人数及次数的比较 例

3 讨论

3.1老年COPD患者的衰弱情况 衰弱是常见的老年综合征，目前已成为评价老年人身体机能、生活质量和预期寿命的重要指标[12]。COPD是老年人群的常见疾病，易引起呼吸困难、运动能力下降、营养不良、体质量下降等情况[13]，本研究显示，高达51.9%的老年COPD患者伴有不同程度的衰弱，其中近10%达到重度衰弱。国外数项医院或社区环境的研究[14-16]也显示，老年COPD患者出现衰弱的比例在42.0%～57.8%，远高于无COPD者。充分说明COPD患者是衰弱的高危人群。

3.2老年COPD患者衰弱的影响因素 本研究发现，影响老年COPD患者衰弱评分的因素包括：年龄、BMI、COPD病程、肺功能分级和COPD症状评分。其中年龄是公认的衰弱首要危险因素[17]；低体质量(BMI<18.5)的老年COPD患者容易出现高的衰弱评分，而超体质量(BMI≥24)和正常体质量相对不易出现衰弱，且超体质量患者的衰弱评分还稍低于正常体质量患者，说明良好的营养状况对老年COPD的康复非常重要；COPD病程和肺功能评级，也与高衰弱评分相关，原因在于COPD是1种渐进发展、持续影响肺功能的疾病，提示规律的日常肺功能康复锻炼、延缓肺功能恶化极有必要；COPD症状评分也与衰弱评分存在相关性，原因在于两者均决定于患者的病情，并且COPD症状评分中的部分内容与衰弱指数(TFI)量表相似。

3.3基于衰弱评分的分级护理对老年衰弱COPD患者的效果分析 目前，临床COPD常规护理的措施相对统一，缺乏相应量表进行病情评估及分级管理。老年COPD患者既是衰弱的高危人群，出现衰弱后又反过来严重影响COPD的康复，从而形成恶性循环。本研究设计的衰弱分级干预的要点是：(1)依据衰弱评分的高低进行分级，围绕衰弱的5个维度采取针对措施，如对“轻度衰弱”采取“生理+心理”2维度护理；“中度衰弱”加入“认知”，采取3维度护理；“重度衰弱”再加入“社会+环境”，采取5维度护理。(2)具体措施包含锻炼、营养、教育、心理和认知、排痰、延续护理、家庭社会支持多个方面，较常规护理更为全面。(3)在锻炼、教育、排痰、延续护理上设计了2个强度级别，对应不同的衰弱分级。以“锻炼”为例，“轻度衰弱”采取的是“从80%的预测运动耐量开始、采用渐进式的步行体育锻炼，将锻炼时间逐渐增至每日1 h”，而“中度衰弱”则增加“在康复技师陪同和指导下，每周安排2次30 min的上下肢的抗阻锻炼”；又以“延续护理”为例，“中度衰弱”是“制定个体化的院外指导计划”“发放患者日记”和“电话随访”，“重度衰弱”则在此基础上增加了“家庭访视”。(4)结合营养评估量表NRS2002和抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)、简单智能精神状态检查量表(MMSE)客观评估患者的营养、心理、认知情况后、再行干预，结果显示引入上述量表能够很好的发现需加强干预的对象。(5)针对COPD易反复发作导致住院的特点，依据指南新提出的“教育和自我管理在COPD康复中的重要作用”的新观点[11]，设计了院外环境中持续肺康复的措施，针对中度衰弱患者增加了“流感预防”“肺炎疫苗注射”等教育主题，针对重度衰弱患者进一步加强延续护理力度、进行规律的家庭访视，并专设“家庭社会支持”，通过微信群、电话、社区走访等方式随时与患者及家属沟通，帮助患者增加社会支持。(6)细节管理：如雾化药物倾向于选用噻托溴铵、N-乙酰半胱氨酸等改善肺功能更优的药物，在家庭访视时需了解患者的日常饮食、体力活动、心理情绪、居家环境、氧疗和服药依从性等综合情况。本研究结果显示，基于衰弱评分的分级护理干预不仅可改善衰弱状况，更好地控制COPD症状，还可显著减少90d内COPD加重再入院的人数和次数。进一步分析显示，90d内再入院的基本为中度或重度衰弱患者。充分说明通过衰弱评分筛选和识别出这类重点患者，采用更全面、更有力、更有针对的护理措施，可更好地促进肺康复、减少复发。

综上所述，对老年COPD住院患者进行衰弱评分，不仅可筛选出需要更全面护理和照顾的患者，还可依据衰弱程度采取相应的分级干预。护理措施不仅仅着眼于住院阶段病情的好转，还应时刻考虑和关注院外病情的持续稳定，它可改善老年COPD患者的症状和生活质量，中重度衰弱患者获益更大。我们将在后续的研究中持续优化衰弱分级护理方案，期待为患者带来更大的获益。