气道湿化临床实践指南的质量评价

马莎莎 许红梅 熊银环 于俪超 陈晓琳 苏鑫阳

(1.滨州医学院附属医院护理部，山东 滨州 256603；2.滨州医学院附属医院院办公室，山东 滨州 256603；3.滨州医学院护理学院，山东 滨州 264003；4.滨州医学院附属医院ICU；山东 滨州 256603)

气道湿化(Airway humidification)，是将一定的溶液和或药液通过特定的装置或仪器分散成细小微粒送入人工气道的方法[1]。通过气道湿化，可以提高机体人工气道吸入气体的温度、湿度，代替上呼吸道的防御保护功能，起到湿润气道黏膜、维持纤毛正常运动、稀释痰液等目的，从而减少呼吸道粘膜因干燥造成的损伤、痰液粘稠阻塞呼吸道、肺部炎症等不良结局[2]。因此，进行有效的气道湿化，是维持机体呼吸道生理功能的重要举措[3]。临床实践指南是通过系统的方法制定的便于临床医护人员做出决策的指导性意见，贴近临床需求，对临床具有指导性作用[4]。指南的质量对于指导临床医护人员工作决策具有重要影响，对指南作出质量评价、筛选高质量证据的指南可以帮助医护人员解决临床问题和开展工作[5]。但是，目前指南的数目在快速增长的同时指南之间质量也存在一定的差异[6]，评价临床指南质量可以帮助临床医护人员明确指南质量、是否为最佳证据、是否在临床推广使用。目前缺乏对与气道湿化相关的临床实践指南的评价。为此，本研究基于指南研究与评价工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE II)[7]对国内外气道湿化相关临床实践指南的质量进行系统评价，旨在为气道湿化工作提供参考。

1 资料与方法

1.1指南选择 纳入标准：(1)可获得指南全文。(2)指南中包括气道湿化的建议(3)如果指南有更新，则只对最新版本进行评估。(4)指南语言不限。(5)研究对象：成年人(年龄≥18岁)。(6)发表时间2000年1月1日—2019年8月30日。排除标准：(1)重复指南。(2)翻译指南及对指南的解读。

1.2文献检索 以“Humidification/humidifying”“artificial airway/airway”“Tracheotomy”“Mechanical ventilation”为检索词，检索美国国立指南数据库(National guideline clearinghouse，NGC)、英国国家卫生和临床优化研究所(NICE)、加拿大安大略注册护士协会(Registered nurses，Association of ontario，RNAO)；同时搜索谷歌网站、医脉通临床指南网站及获得指南的参考资料。计算机检索Pubmed、EBSCO、Ovid、Cochrane图书馆、中国知网、万方等数据库。中文检索词：“气道湿化”“人工气道”“气管切开”“机械通气”“指南”“规范”“共识”等；英文检索词：“humidification/humidifying”“artificial airway/airway”“Tracheotomy”“Mechanical ventilation”“guideline/guidance*/guideline*”“recommendation”等。具体检索策略以知网为例，见表1。

表1 知网检索策略

1.3文献检索与信息提取 由2名经过循证护理培训的研究人员按照纳入、排除标准独立筛选，建立Excel表格，提取信息包括指南名称、国家、发布机构、发布/更新年份及参考文献数目。

1.4指南质量评价 4名评价人员(副主任护师3名，主任护师1名；气道管理相关工作时间15～22年)对每一个符合纳入标准的指南独立评价，评价工具使用最新版临床指南研究与评价工具(AGREE II)[8,9]评估。AGREE II分为范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性、编辑独立性共六个领域，由23个条目组成。采用7分制评价每个条目(1=完全不同意，7=完全同意)。根据AGREE II建立的公式，通过每个评价人员每个领域的条目分数之和来计算每个领域得分(0～100%)，再计算最大可能标准化百分比得分。公式为：某一领域标准化得分=(领域实际总分—最低可能得分)/(最高可能得分—最低可能得分)×100%。其中，每一领域实际总分为每名评价人员对该领域所有条目分数之和，最低可能得分=1(完全不同意)×条目数×4(评价人数)，最高可能得分=7(完全同意)×条目数×4(评价人数)。AGREE小组将总体评估分为推荐(A级)、修改完善后再推荐(B级)和不推荐(C级)三类，综合判断指南建议是否在实际中使用。根据评审员对23个条目评估情况，指南推荐等级分为：A级，6个领域标准化得分均≥60%；B级，标准化得分在30～60%，其中3个领域标准化得分≥30%；C级，≥3个领域标准化得分<30%[10]。

1.5统计分析 采用SPSS 22.0软件。评价人员内部一致性采用组内相关系数(ICC)，分值在0～1之间，ICC<0.40为一致性较差，0.40～0.75为一致性一般，>0.75则一致性较高[11]。为保证评价结果一致性，随机抽取2篇指南评价并计算内部一致性，当ICC>0.8时正式评价[12]。

2 结果

2.1文献筛选流程及结果 初检共检索文献2 966篇，通过阅读标题、摘要和全文，逐层筛选，最终筛选出12篇[13-24]指南纳入研究。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2纳入指南基本特征 12篇指南分别来自欧洲、英国、法国、爱尔兰、美国、加拿大和中国，其中仅有2篇[20-21]是针对气道湿化评估和管理相关的特异性指南，其余均为非针对气道湿化管理的特异性指南，只在部分章节涉及气道湿化。指南基本特征见表1。

表1 纳入指南的基本特征(n=12)

2.3内部一致性检验结果 对4名评价人员评价结果进行内部一致性检验，ICC值在0.820～0.925，总体一致性较好，见表2。

表2 组内相关系数(ICC)结果(n=12)

2.4指南质量评价 4名评价人员对12篇指南6个领域AGREE II评价标准化得分，见表3。

表3 纳入指南AGREE II评价结果(n=12)

3 讨论

3.1指南质量分析 本研究共纳入指南12篇，总体质量中等。同一篇指南的质量在不同的领域之间存在高度的异质性，3部指南[13,16,19]6个领域差值>80%。各领域标准化得分参差错落，介于34.72%～97.92%。标准化得分均分由高到低依次是：范围和目的、清晰性、严谨性、参与人员、应用性、编辑独立性。说明在制定指南过程中，研究人员明确研究的范围和目的，制定过程具有严谨性，指南清晰。但是，参与人员、应用性、编辑独立性得分均<60%，有待进一步提高。参与人员涉及指南构建小组包括各专业人员、明确指南使用者和考虑到目标人群的意愿3方面。7部[14,17,19,21-24]指南详细介绍参与指南制定的包括呼吸、重症、麻醉、耳鼻喉等各专业人员，部分指南未明确介绍参与人员的职务；其中除3部[18,22,24]指南未说明指南使用者外，其他均规定了指南使用者；参与人员反映了指南如何很好地代表包括患者在内的目标人群的意见。指南的实施需要具有专业知识水平的多学科医疗团队以及患者的意愿[25]。在指南制定过程中，患者对治疗、护理的看法、期望和偏好变得越来越重要。从医学伦理学的角度和自主权来看，指南的制定更不可忽视患者的价值观和意愿[26]。本研究中，没有指南明确详细说明患者或其代表参与的情况。因此，在指南制定过程中可通过横断面研究、访谈等方式，了解患者对诊断、治疗等医疗服务的偏好程度[27]。应用性涉及提供应用推荐建议的工具、描述了指南应用的促进和障碍因素、考虑了应用推荐建议时潜在资源问题、有监测和或评估标准四个方面。应用性领域得分很低(49.22%)，这也是目前多数指南存在的问题[28]。大多数指南并没有为目标人群提供应用推荐建议的工具或方法；指南制定人员没有充分注意到影响推荐意见实施的潜在障碍，临床实践指南的制定是为了更好地为临床医护人员提供决策[29]。因此在指南发布前应进行试验明确实施过程中的促进和障碍因素，以确定可行性，在证据充分、资源可及的情况下提供更多的建议和策略[30]。编辑独立性领域包括资助机构的观点不影响指南内容、小组利益冲突记录并公布两方面。研究中该领域标准化得分均分最低(47.05%)，其中7部[13,15,16,18,19,22,24]指南得分低于60%，仅有2部[14,23]指南明确说明潜在的利益冲突，其他指南中潜在利益冲突有关的信息很少，甚至未提到。利益冲突是产生偏见最常见的原因[31]，指南制定人员应明确报告赞助商及可能存在的利益冲突，以帮助指南使用者做出选择。

3.2关于气道湿化的推荐意见分布散在，缺乏气道湿化的具体建议 针对气道湿化评估和管理相关的特异性指南仅有2部[20,21]，包括湿化装置、适应征、禁忌征、并发症、评估、监测等方面给出具体推荐意见，在参与人员、应用性领域得分均较低。指南要求定期更新[32]，2部指南集中在2012年，目前尚无更新。其余均为非针对气道湿化管理的特异性指南，只在部分章节涉及气道湿化。2部指南内容为有创和无创机械通气的气道湿化，非呼吸机辅助呼吸的气管切开患者气道管理、特殊人群如喉癌患者术后气道湿化[33]等，并没有针对性意见。

3.3研究局限性 文献检索限定于2000年以后，可能会存在一定的选择性偏倚。质量评价工具AGREE II推荐2～4人评价[34]，虽然在正式评价之前进行内部一致性检验，研究由4名评价人员进行，仍存在一定的主观性，一定程度上影响评价结果。本研究采用方法学质量评价工具AGREE II，对推荐内容的可用性未评价。

4 小结

对国内外近20年涉及气道湿化的临床实践指南质量评价发现，指南总体质量中等，指南中的推荐意见具有一定参考意义。在参与人员、应用性及编辑独立性三个领域的质量有待进一步提高。针对气道湿化的特异性指南较少，且发布时间较久远，尚无更新，大多数指南涵盖气道湿化的内容较分散，指南使用人员不能直接查找到具体应对措施。因此，建议临床科研人员遵循指南制定原则，借鉴已有的证据，制定高质量的气道湿化的特异性指南，促进气道湿化管理规范化。