关节镜下同期处理冻结肩合并肩袖损伤对肌力及活动度的影响

沈剑增 凌义龙 陈剑磨 刘运海 刘磊

肩袖损伤是运动医学领域常见疾病，肩袖损伤会造成患肩活动受限、疼痛及肌力减弱，影响患者运动功能，病程持续发展会造成肩关节粘连，明显降低患者生存质量［1］。冻结肩合并肩袖损伤的处理方法较多，较为公认的治疗策略为肩关节镜辅助下同期处理病灶和先期行保守治疗Ⅱ期行关节镜下处理肩袖损伤，何种治疗策略更为安全有效，尚未形成共识［2］。本文探讨同期与分期手术策略对术后患者肌力及活动度的影响程度，以期为临床决策提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2014年1月至2017年12月本院64例冻结肩合并肩袖损伤患者的临床资料。（1）纳入标准：①经MRI等影像资料证实为Neer III级肩袖损伤；②肩关节主、被动活动范围受限，其中前屈<90°、外展<90°、外旋<35°、内旋<35°。（2）排除标准：①肩袖巨大撕裂；②合并关节盂损伤，如Bankart、SLAP损伤；③既往肩关节有损伤或手术史；④患者依从性不佳，不能严格遵照医嘱行功能锻炼；⑤患者具有严重骨质疏松史。根据不同治疗策略分为同期组（肩关节镜下同期处理冻结肩及肩袖损伤）和分期组（Ⅰ期首先行3个月的康复锻炼、Ⅱ期于肩关节镜下处理肩袖损伤）。同期组33例，男12例，女21例；年龄36～67岁，平均年龄（51.49±8.16）岁。分期组31例，男13例，女18例；年龄35～66岁，平均年龄（53.48±8.24）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较（）

表1 两组患者一般资料比较（）

年龄（岁）组别 n 男/女（n）病程（月）合并症（n）高血压 高血糖 类风湿同期组 33 12/21 51.49±8.16 30.52±8.14 13 8 3 3分期组 31 13/18 53.48±8.24 24.62±9.84 16 9 3 1 t/χ2 值 2.43 0.82 0.45 0.29 1.81 P值 0.41 0.46 0.34 0.87 0.22外伤史（n）

1.2 方法 （1）同期组：患者明确诊断后于2周内行肩关节镜下同期行肩关节松解及肩袖损伤修补术。全身麻醉伴臂丛阻滞，侧卧位、患肢外展牵引装置持续牵引。首先进行肩关节镜后方入路，在盂肱关节内依次探查滑膜增生、关节囊及韧带粘连情况。经前入路置入等离子刀头，按照由上至下的顺序依次对前关节囊进行松解，松解部位包括喙肱韧带、盂肱韧带。然后将关节镜及等离子刀头交换位置，对后侧关节囊进行彻底松解。注意松解过程中操作轻柔、视野清晰的情况下细致操作，勿损伤腋神经及关节盂唇。次之采用肩关节外侧入路，将关节镜置入肩峰下间隙，清理增生滑膜及肩峰下骨赘，必要时以磨钻进行肩峰成形。术中若发现肱二头肌长头腱损伤，则于结节间沟处置入导线铆钉缝合固定。最后清理肩袖撕裂口边缘，采用双排缝合技术对肩袖进行修复。（2）分期组：患者明确诊断后首先行3个月正规康复锻炼，具体为弯腰指地划圈、肩关节主被动前屈外展、手指爬墙等，周期3个月，锻炼3次/d，15min/次。经过3个月康复锻炼后进行麻醉下手法松解结合肩关节镜下肩袖修补。手法松解具体方法：侧卧位、肩肘关节均屈曲为90°，逐渐上举结合内、外旋增大肩关节活动度，然后进行肩关节外展直至过头顶，最后肩关节外展伴内收及后伸。重复检查确定无明显活动受限，对患者实施肩关节镜下肩袖修补术，具体方法见同期组。

1.3 术后处理 所有患者术后均佩戴支具保护。术后第1天行“张手握拳”锻炼，促进血液循环。术后3天起进行肩关节“摆动练习”、“耸肩练习”，即在支具及健侧手的保护下前后及左右摆动手臂，向上耸肩，锻炼过程中以不增加疼痛感为宜，锻炼后即刻冰敷。术后3周后可进行全范围的肩关节活动练习。注意练习过程中主动、缓慢。术后6周后可进行推墙俯卧等肌力锻炼。

1.4 观察指标 （1）对关节活动度进行测量，包括肩关节前屈、外展、外旋及内旋。测量方法为量角器置于肩关节处，以身体纵轴及上肢纵轴的夹角为活动角度并记录。（2）肌肉快速测定系统测定各角度下肌力。（3）根据视觉模拟（VAS评分）及美国肩肘外科协会（ASES评分）对患者的疼痛及功能情况进行评估，其中ASES评分最高100分，评分越高功能越好。VAS评分最高10分，评分越高疼痛越剧烈。

1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0统计学软件。计量资料用（）表示，两组比较用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肩关节各动作活动度比较 见表2。

表2 术后3个月及1年各动作活动度比较（）

表2 术后3个月及1年各动作活动度比较（）

时间 组别 n 前屈 外展 外旋 内旋术后 分期组 31 118.43±12.45 117.46±11.38 18.45±3.66 4.12±0.85 3个月 同期组 33 126.97±11.84 128.35±11.76 26.32±3.78 6.71±0.92 t值 6.593 5.274 3.418 2.334 P值 0.012 0.023 0.026 0.042术后 分期组 31 158.76±14.22 159.63±14.39 41.54±5.37 11.75±1.93 1年 同期组 33 163.22±15.06 164.29±15.18 40.63±5.26 11.87±1.98 t值 0.428 0.364 0.485 0.716 P值 0.084 0.116 0.361 0.843

2.2 肩关节各动作肌力比较 见表3。

表3 术后3个月及1年各动作肌力比较（）

表3 术后3个月及1年各动作肌力比较（）

前屈 外旋 内旋术后3个月 分期组 31 4.24±0.49 3.51±0.34 3.69±0.41同期组 33 5.28±0.47 5.28±0.36 4.97±0.39 t值 2.574 2.648 1.892 P值 0.022 0.034 0.026术后1年 分期组 31 7.18±1.42 6.44±1.32 6.95±1.46同期组 33 7.14±1.35 6.38±1.27 6.84±1.43 t值 0.533 0.624 0.882 P值 0.285 0.176 0.364 n

2.3 术后3个月及1年VAS、ASES评分比较 见表4。

表4 术后3个月及1年VAS、ASES评分比较（）

表4 术后3个月及1年VAS、ASES评分比较（）

时间 组别 n VAS评分 ASES评分术后3个月 分期组 31 4.24±0.49 65.51±0.34同期组 33 2.28±0.47 72.28±0.36 t值 2.574 2.648 P值 0.022 0.034术后1年 分期组 31 1.43±0.33 84.21±7.17同期组 33 1.38±0.31 82.43±6.49 t值 0.533 0.624 P值 0.285 0.176

3 讨论

冻结肩合并肩袖损伤是运动医学领域常见疾病，其发病机制尚未完全清楚［3］。文献显示，无论是急性创伤或者慢性劳损引起的肩袖损伤均可引起关节内炎性反应、渗出增多，其中炎性介质可引起疼痛反应，造成患者肩关节因疼痛活动受限，进一步造成肩关节废用性萎缩、关节囊挛缩，加重肩关节粘连［4］。目前肩关节镜下处理肩袖损伤已经成为共识，该技术切口小、恢复快，符合“快速康复理念”。亦有报道指出，冻结肩合并肩袖损伤患者由于术前长期患肩旋转功能受限，导致术后活动功能恢复不佳，因此选择合适的手术时机及治疗策略对患者功能恢复有重要意义［5］。

有学者认为分期处理冻结肩合并肩袖损伤有明显优势，先期通过功能锻炼或手法松解使关节囊松弛，适度增加关节活动度，待病情稳定后Ⅱ期行肩袖修补，从而降低肩关节再次发生粘连几率［6］。但该治疗策略疗程长，造成患者疼痛时间长，不利于提高患者生活质量，甚至造成部分患者因难以忍受疼痛，强烈要求手术无法完成既定的康复计划。另外手法松解可能因粗暴操作加重肩袖撕裂，增加手术难度。同时长达数个月的康复锻炼过程中，患者存在因锻炼不科学造成延误最佳治疗时机的可能［7］。Eijabu等［8］指出多次手法松解能有效提高肩关节活动范围，缓解肩关节粘连程度，但疼痛较为剧烈，造成患者满意度不高。Kanbe等［9］应用关节镜技术同期行关节囊松解及肩袖损伤，证实该方法可有效缓解疼痛，提高肩关节功能效果。本资料结果显示，术后3个月随访时，同期治疗组患者在前屈、外展、外旋及内旋活动度方面较分期治疗组明显增加，术后1年时两组患者在活动度方面无明显区别。术后1年随访时，两组患者在VAS疼痛缓解、ASES功能恢复及肌力改善方面，无明显区别。其主要原因有：（1）术后3个月肩关节镜下同期处理肩关节黏连及肩袖损伤，可有效抑制痛感，有利于患者活动度的恢复。（2）反复手法松解及功能锻炼疗程较长，肩关节内新生血管形成，内皮细胞增殖过程中前列腺素、肿瘤坏死因子、P物质等炎性介质明显增高，诸多物质与疼痛密切相关，导致患者因疼痛造成活动受限，功能恢复不佳。术后1年时，两组患者肩关节内炎性介质趋于平稳，使患者VAS、ASES评分明显改善。综上所述，肩关节镜下同期处理冻结肩合并肩袖损伤短期内恢复快，有利于提高患者生活质量。