阶梯性康复训练联合持续静态牵伸技术对肘关节骨折患者术后关节功能恢复及预后的影响

罗林坡，李萍，罗嘉慧

肘关节结构较为复杂，有许多重叠骨质存在其中，故而其骨折在各种骨关节骨折中占比最高，约有15%左右[1]。肘关节骨折多因摔伤及车祸伤而形成，包括有尺骨冠状突骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨头骨折、肱骨内外侧髁骨骨折及肱骨髁间骨折等[2]。另外，因肘关节的上臂与前臂的连接呈现机械性，具有屈伸肘关节与旋前旋后前臂的功能[3]。当患者肘关节发生骨折时，肘部骨骼会出现连续性的中断，局部韧带及肌肉等组织也会发生一定程度的损伤，致使骨折后关节功能障碍的发生[4]。随着康复医学的不断进步，临床研究者认为对于肘部关节骨折术后进行康复治疗可以一定程度改善患者关节功能障碍[5]。笔者研究阶梯性康复训练联合持续静态牵伸技术对肘关节骨折患者术后关节功能恢复的影响，取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2015年6月～2019年1月收治的160例肘关节骨折患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，各80例。纳入标准：术前影像确诊为肘部关节骨折；所有患者均进行骨折切开复位内固定手术治疗，肘关节固定稳定，骨折复位良好；由相同的麻醉师、助手及手术医师进行骨折手术治疗；患者及家属同意，并签署知情同意协议书者。排除标准：合并严重心肝肾功能障碍者；合并严重软组织损伤、病理性骨折、开放性骨折及血管神经损伤者；合并糖尿病及肿瘤者；合并交流障碍及意识障碍等精神系统疾病者；依从性差，中途退出者。2组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者基线资料比较

1.2 方法 对照组患者给予持续静态牵伸技术训练，前期患者有夹板固定，给予手部轻微主动训练，固定6周以后，根据患者病情逐渐开展静态牵伸技术训练，且治疗过程中夹板取掉，结束后再佩戴上，具体如下：使用静态进展性牵伸技术设备肘关节活动训练器(型号: CZ22AP-SXQ-01)，身体放松，取坐位，在仪器上端对肱骨近端进行固定，下端固定前臂远端。之后选择合适的初始角度，根据患者病情进行屈肘、伸肘训练。将上臂中心捆绑固定于臂模具，并使肘部关节尺骨鹰嘴与关节轴心点处于同一垂直线；并将患者骨折手臂置于器械上，然后进行伸肘、屈肘动作。之后以患者无痛、舒适为准，通过旋钮调节角度，再根据患者耐受情况适当的加大牵伸角度；训练过程中注意对皮肤进行保护，避免压疮的形成，1次的治疗时间为30min，2次/d，连续治疗3个月。观察组患者在上述治疗的基础上外加阶梯性康复训练，具体如下：第一阶梯为夹板固定期，术后患者患侧手指进行相应的主动运动，同时运动幅度逐渐增加；主动进行患侧肘部、肩部关节运动；固定2周后，行适当的握拳训练，做伸腕肌、屈腕肌的静力性收缩；固定3周后，增加对掌、对指及屈指等抗阻训练。第二阶梯为夹板去除前后，固定4周后，进行腕关节小于15°的屈伸主动训练；固定5周后，根据患者病情及耐受程度，适当增加腕关节和肘关节屈伸训练的强度和范围，同时进行适量的关节桡尺偏主动练习。第三阶梯为骨折基本愈合阶段。要求患者被动训练和主动训练相结合，进行肘关节屈曲抗阻训练和肘关节侧偏、伸屈训练，之后每隔3d左右适当增加肘关节及前臂的训练难度和强度。术后6周，逐步静态牵伸支具介入治疗，治疗过程中夹板取掉，结束后再佩戴上。之后根据患者恢复情况，逐步进行肘关节旋后及旋前主动训练，还应鼓励进行诸如打字、编织、做饭、洗衣服等手部应用型活动训练，训练至3个月。

1.3 评定标准 ①肘关节功能[6]：采用Mayo肘关节功能评分系统对患者治疗前后肘关节功能进行评价，包括有日常生活(25分)、疼痛(45分)、运动功能(20分)、稳定性(10分)4个项目，肘关节功能越差分值越低。②肘关节主动活动度[7]：对患者治疗前后肘关节屈伸角度采用关节角度计进行测量，并对活动度(Range of motion，ROM)进行计算，范围为0～150°，康复效果越好表明肘关节活动度越大。ROM<60°，为差；ROM处于60～90°，为可；ROM处于90～120°，为良；ROM不低于120°，为优。优良率=(优+良)/总数×100%。③肿胀评分[8]：采用软组织肿胀分级对肘部肿胀情况进行评分，其中肘部肿胀明显，且出现皮肤一定的张立性水泡，水泡高度不低于1cm，记3分；肘部皮肤张力增加，皮纹消失，但是不存在张立性水泡，水泡高度处于0.5～1cm，记2分；与正常皮肤相比，患者肘部皮肤呈现轻度肿胀，存在一定的皮纹，水泡肿胀高度不高于0.5cm，记1分；肘部皮肤无皮纹、肿胀存在，同时具有正常的弹性，记0分。④日常生活能力评分[9]：采用Barthel指数对患者治疗前后的日常生活质量进行评价，生活质量越高，分值越高。⑤骨折愈合时间：根据患者X线片影像结果，判定骨折愈合情况，记录2组患者骨折愈合时间。

2 结果

2.1 肘关节功能变化比较 与治疗前相比，2组患者治疗后日常生活、疼痛、运动功能、稳定性及肘关节功能总分均明显升高，其中观察组患者日常生活、疼痛、运动功能及肘关节功能总分升高更为显著(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后肘关节功能变化比较 分，

2.2 肘关节主动活动度康复效果比较 观察组患者的肘关节主动活动度康复优良率明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后肘关节主动活动度康复效果比较 例(%)

2.3 肿胀评分及日常生活能力评分比较 与治疗前相比，2组患者治疗后的肿胀评分明显降低，日常生活能力评分明显升高，且观察组患者治疗后上述评分改善更为显著(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后肿胀评分及日常生活能力评分比较 分，

2.4 骨折愈合时间比较 对照组患者骨折愈合时间为(14.09±1.39)周，明显高于观察组的(12.10±1.08)周，差异具有统计学意义(t=10.112，P<0.01)。

3 讨论

肘关节骨折是由尺桡关节、肱桡关节及肱尺关节组成，上述三个关节处于滑膜之中，在上尺桡关节发生旋后和旋前，在肱尺关节和肱桡关节位置发生屈肘运动[10-11]。另外，肘关节囊相对较为薄弱，呈现半透明状，由于肘关节之间呈现高和谐度和多联结，与相关的肌肉韧带存在密切关系，致使肘关节对外周损伤尤为敏感[12]。肘关节发生损伤时，由于肘关节内骨、软骨损伤会造成关节囊外部或内部组织粘连、本身发生挛缩，从而造成肘关节发生相关功能障碍[13]。肘关节骨折术后通常需要采用夹板、石膏等方法进行固定，对肘关节骨折部位进行大范围的制动[14]。一般情况下，在肘关节被制动6d后，会造成屈肘肌腹相对缩短，3周后，关节周围的疏松组织会向致密结缔组织逐渐转变[15]。Matar等[16]认为肘关节术后的淋巴回流障碍及局部组织水肿会引起患者后期关节囊黏连及关节功能障碍的形成。石恩东等[17]认为术后3个月内进行有效的康复治疗可更好地对肘关节骨折患者术后关节功能进行恢复。

肘关节骨折术后患者肿胀主要是由于术后夹板或者石膏板会对肘部浅静脉网产生压迫作用，从而造成局部血流受阻，形成肿胀[18]。蔡宇等[19]研究显示，对肘关节骨折患者进行早期综合康复治疗，可以较好地改善关节微循环，促使远端淋巴及静脉回流，改善肘部疼痛及肿胀。文中结果提示，持续静态牵伸技术可一定程度改善肘关节骨折患者术后的关节功能，提高生活质量，与Zhang等[20]的研究一致。持续静态牵伸技术主要是通过组织应力松弛原理，与静态渐进牵伸治疗相结合，对关节损伤进行治疗[21]。持续静态牵伸训练器是一种塔式结构设计，可有效减轻关节压力，同时距离运动轴心位置相对较远，可有效降低关节压力，同时对肢体牵引力也有较好的保持效果，缓解术后疼痛，改善关节功能[22]。阶梯式康复训练主要体现了对术后患者功能锻炼的阶梯式/持续性以及早期性等原则，应用于医学多个领域，近年在骨折患者术后康复方面应用较为广泛。其中徐丽等[23]通过探讨阶梯式康复训练对髋臼骨折术后髋关节功能恢复的影响，与传统训练方法相比，对其术后关节功能恢复效果更好。而文中结果显示，给予阶梯性康复训练联合持续静态牵伸技术治疗的患者术后骨折愈合时间、关节功能恢复、预后生活质量改善更为显著。这是由于阶梯性康复训练利用根据患者病情进行有针对性的、阶段性的指导训练，其中第一阶梯为3周内进行适量的肘部关节练习，可以有效避免骨折关节的再度移位[24]。另外，在第二阶梯，由于骨折4～5周后，患者骨折端已有一定骨痂形成，此时可以适当增加肘关节锻炼幅度和强度，有利于肘关节功能恢复[25]。第三阶梯，强调肘关节被动与主动相结合的功能训练，以进一步促进肘关节功能恢复。阶梯性分段对肘关节骨折患者进行训练，不仅可以促进肘部血流，还可改善关节、神经、肌肉以及骨骼的营养，促使骨折端获得足够的能量和营养，改善关节功能及预后生活质量。

综上所述，阶梯性康复训练联合持续静态牵伸技术治疗肘关节骨折术后患者，可以明显改善其肘关节功能，降低骨折愈合时间，提高预后生活质量，具有一定的临床应用价值。