加拿大作业表现量表在偏瘫患者作业活动康复中的应用观察

王赛华，莫贺龙，孙莹，施加加

目前，脑卒中后作业疗法的治疗内容主要是基础性、工具性日常生活活动训练，但是多数住院脑卒中患者对生产性和休闲性活动仍有恢复的需求[1]。为了更好满足患者的康复需求、提升患者的生活质量，我们引进了加拿大作业表现量表(Canadian Occupational Performance Measures，COPM)，该量表是患者对自身作业活动表现(自理活动、生产活动和休闲活动)和满意度的自评量表。COPM可以帮助医护人员观察患者在个人自理、工作和娱乐这3个社会层次中存在的作业活动问题，以及分析阻碍患者作业活动实施的可能影响因素[2]。脑卒中患者恢复期作业活动需求是基于医院环境中患者的康复需求或者恢复愿望，具有明显的临床特征性和代表性[3]。本次研究中，我们基于COPM评估结果开展的作业治疗，观察偏瘫患者作业活动和生活质量的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月～2018年12月在武汉市第一医院和昆山市康复医院住院治疗的脑卒中后偏瘫患者共48例。纳入标准：符合1995年全国第4次脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断标准[4]；经头颅CT或MRI影像学检查证实，初次发病，发病部位为皮质或内囊区；病程1～6个月内；患者年龄为18～70岁；简易精神状态检查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)≥21分[5]；自愿参与本项课题研究，签署康复治疗知情同意书，完善相关临床检查。排除标准：合并明显的言语、认知障碍；严重的呼吸道感染疾病；严重焦虑或抑郁等负性情绪；血压控制不稳定，或已出现癫痫发作的患者。将48例患者随机分为观察组和对照组各24例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 2组患者均接受为期3个月的脑卒中后偏瘫常规康复治疗，主要包括患侧肢体运动训练：上、下肢功能训练、转移训练、平衡训练、行走训练等，40min/次，2次/d；患侧肌力训练，10min/次，2次/d；偏瘫侧肢体功能性电刺激治疗，20min/次，2次/d。对照组在此基础上接受常规日常生活活动训练，包括穿衣、洗漱、进食、转移等，如拧螺丝、插木棒、磨砂板等，30min/次，1次/d。观察组根据COPM评估结果，对其在日常生活活动、生产活动和休闲活动方面存在的功能障碍实施针对性的作业活动康复干预[6]。首先是问题归纳：在独立安静的诊室，专业的作业治疗师对偏瘫患者及其家属进行面对面沟通，鼓励患者回忆近期一天生活中遇到的有困难的作业活动，或者希望完成但又不能很好完成的作业活动，治疗师将患者所述的具有问题的作业活动记录在COPM的对应属性下的条目后，分为3个大类的9个条目(自理活动：个人自理、功能性行走、社区生活；生产活动：工作、家务、学习；娱乐活动：静态娱乐、动态娱乐、社交活动)。然后确定5项主要的作业活动问题：对所叙述的作业活动问题进行重要程度评分，得分最高的5项作为该患者最主要的作业活动问题。最后优先治疗这5项最主要的作业活动问题：作业治疗师对患者确定的5项主要的作业活动问题进行评估，根据患者的当前作业活动能力将这5项最主要的作业活动问题由易到难排序，通过作业活动能力训练，或(和)功能代偿/补偿、环境改造等途径，让患者最大程度地独立完成作业活动障碍[7]。30min/次，1次/d。例如张女士，62岁，右侧肢体偏瘫，病程2个月，MRI示大脑左侧内囊梗死。患者入院时，右侧颜面部轻度面瘫，右侧上肢/手/下肢Brunnstrom分期为III/II/IV，改良 Barthel指数(modified Barthel Index，MBI)得分55分。COPM中叙述的5项最主要的作业活动问题分别为：①医院内步行活动明显受限；②不能独立完成下楼梯活动；③右侧上肢进行进食活动受限；④饮水时偶有呛咳；⑤无法参加广场舞活动。作业治疗师优先针对这5项制定作业活动康复计划并予以实施。主要措施分别为：患侧下肢装配轻便的固定型踝足矫形器，练习手杖的使用，模拟社区步行中常见的障碍物(坡度、台阶、坎等)进行跨越或步行训练，长距离步行中的能量节省技巧；嘱患者在楼梯台阶上用健侧下肢站立，练习患腿下楼梯动作，以及患侧下肢股四头肌肌力和膝关节本体觉的训练；指导患者练习并使用左侧上肢完成进食活动；指导患者饮水时控制一口量，以及做好呼吸调整；让患者参加集体性文娱活动，如小组传球、四人麻将、虚拟情景互动训练、他人辅助下练习部分舞蹈动作等。

1.3 评定标准 治疗前和治疗3个月后分别对2组患者进行评估。①MBI量表[8]：满分100分，得分越高说明患者的基础性日常生活活动能力越好。②世界卫生组织生活质量测定量表简表(World Health Organization quality of life assessment instrument brief scale，WHOQOL-BREF)[9]：该量表包含第1～26项、第101项和第102项，以及患者对自身生活质量总体打分的第103项(满分为100分)。其中前28项打分为0～4分，其中将第3、4、26和101项为反向排序，需颠倒计分秩序。得分越高，代表患者的生活质量越高。③COPM量表[3]：让患者对各自的5项最重要的具有问题的作业活动分别进行表现打分和满意度打分，各项分数为1～10分，1分表示表现很差或者满意度为特别不满意，10分表示表现非常好或满意度为非常满意。COPM表现的得分为5项表现得分的平均值，COPM满意度的得分为5项满意度得分的平均值。该量表主观反映患者对自身日常生活中作业活动的表现和满意度评价。

2 结果

2.1 样本丢失说明 本次研究过程中，观察组出现完全随机缺失样本3例(12.50%)，对照组出现完全随机缺失样本2例(8.33%)，对于以上缺失样本的治疗后参数采用组内均值代替。

2.2 2组治疗前后MBI评分比较 治疗前2组MBI评分比较差异无统计学意义。治疗3个月后，2组MBI评分较治疗前均明显提高(均P<0.01)，且观察组MBI评分明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组治疗前后MBI评分比较分，

2.3 2组治疗前后WHOQOL前28项和第103项得分比较 治疗前2组WHOQOL前28项得分和第103项得分比较差异均无统计学意义。治疗3个月后，2组WHOQOL前28项得分和第103项得分较治疗前均明显提高(均P<0.01)，且观察组WHOQOL前28项得分和第103项得均分明显高于对照组(均P<0.05)，见表3，4。

表3 2组治疗前后WHOQOL前28项得分比较 分，

表4 2组治疗前后WHOQOL第103项得分比较 分，

2.4 2组治疗前后COPM表现得分和满意度得分比较 治疗前2组COPM表现得分和满意度得分比较差异均无统计学意义。治疗3个月后，观察组COPM表现得分和满意度得分较治疗前和对照组均明显提高(P<0.01，0.05)，对照组治疗前后COPM表现得分和满意度得分比较差异均无统计学意义，见表5，6。

表5 2组治疗前后COPM表现得分比较 分，

3 讨论

近年来，研究报告认为加拿大作业表现量表在帮助患者认识自身作业活动问题、改善患者日常活动能力具有积极的作用，COPM的效度和效度亦获得良好的临床研究验证[10-11]。在脑卒中后偏瘫患者的功能康复中，作业活动康复对患者改善日常自理和活动能力具有重要意义，通过功能补偿、代偿或环境改造，让患者以最快的速度回归家庭和工作岗位具有重要价值[12]。

表6 2组治疗前后COPM满意度得分比较 分，

本次研究结果显示：在加拿大作业表现量表指导下进行康复的观察组患者，其基础性日常生活活动较对照组改善更加明显，我们认为，患者5项最重要的具有问题的作业活动主要集中在COPM中个人自理条目中，观察组患者根据加拿大作业表现量表评测结果进行针对性康复，可明显改善了患者在这方面能力，对比黄露漫等[13]在对脑卒中患者上肢功能康复中使用加拿大作业表现量表和活动分析法的研究，其亦取得良好的功能恢复效果。

世界卫生组织生活质量测定量表简表前28项评估(第1～26项、第101项和第102项)的内容主要是患者的日常生活中的内容，本次研究结果提示，治疗后观察组患者的生活质量明显优于对照组；我们认为患者对生活质量的主观感受不仅与全身功能高低有关，也可能和患者在当下环境中(住院期间)的特殊生活方式和特定需求有关，恢复期偏瘫患者主要的生活内容是基础性的日常生活活动和康复治疗，患者当前的主要的需求提高日常生活自理密切相关，患者可能因为自身的日常生活活动能力的上升而明显感受到自身生活质量的提高。

加拿大作业表现量表评估项目的范畴与WHOQOL-BREF相接近，但是COPM重点是对个人自理、功能性行走、社区生活、工作、家务、学习、静态娱乐、动态娱乐和社交活动9个条目涉及的5个最主要的作业活动障碍进行重点评定与干预，根据患者的康复需求，能够更好的帮助作业治疗师执行“以患者需求为中心”的日常生活活动康复[14]。

对比治疗后2组患者主要日常生活活动障碍的表现得分和满意度得分，结果显示观察组患者评分均明显优于对照组，这亦说明了观察组患者对自身日常生活活动改善的主观认可和肯定，亦反映了本次研究设计中基于加拿大作业表现量表为指导的日常生活活动康复在脑卒中后偏瘫患者日常活动和生活质量恢复的积极的肯定的作用，陈小虎等[15]在加拿大作业表现测量表在学龄期脑性瘫痪患者中的应用研究，亦发现加拿大作业表现量表指导的日常生活活动康复对患者的日常生活活动障碍的表现和满意度均有明显改善。

综上所述，在脑卒中后偏瘫患者常规康复中应用基于加拿大作业表现量表为指导的日常生活活动康复训练后，可以明显改善患者的基础性日常生活活动能力和作业活动恢复的满意程度，以及提高患者生活质量。