崔述生教授治疗颞下颌关节脱位的经验

陈俊伟　崔述生　丁洪磊　孙敬青

[摘要] 颞下颌关节脱位是一种临床常见的当前发病率较高的一种关节脱位性疾病，常见病因为过度张口，如打哈欠，长时间的口腔治疗或插管，或者由于机体碰撞或意外造成的创伤等。在疾病早期，手法复位是最为行之有效的一种治疗方法，而目前单纯的手法复位常对患者造成二次损伤。国家级名老中医崔述生教授依据中医经络理论及颞下颌关节的生理结构，结合推拿手法的特点和临床实践经验，临床中采用点穴结合口内复位法治疗颞下颌关节脱位，取得了良好的临床疗效。本文对以上经验进行阐述，并举例两则。

[关键词] 点穴;口内复位法;颞下颌关节脱位;名医经验

[中图分类号] R274          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）06（c）-0147-04

[Abstract] Dislocation of temporomandibular joint is a kind of joint dislocation with high incidence. The common cause is excessive mouth opening， such as yawning， long time oral treatment or intubation， or trauma caused by a collision or accident. In the early stage of disease， manual reduction is the most effective treatment method， but at present， simple manual reduction often causes secondary injury to patients. According to the theory of meridians and collaterals of traditional Chinese medicine， combined with the characteristics of massage and clinical experience， professor Cui Shusheng， a national famous traditional Chinese medicine doctor， treated dislocation of temporomandibular joint by point and intraoral reduction. This paper expounds the above experience and gives an example.

[Key words] Points; Intraoral reduction; Dislocation of temporomandibular joint; Experience of famous doctors

崔述生，主任醫师，北京中医药大学教授，第六批全国老中医药专家学术继承工作指导老师，从事中医临床、教学及科研工作40余载，坚持以中医药理论整体观念、辨证论治的核心思想为基础，以手法与药物相结合，在辨证施治骨伤科、妇科、儿科、内科等相关疾病方面，经验颇丰。笔者有幸侍诊5年有余，得其教诲，受益良多。兹将崔教授运用点穴结合口内复位法治疗颞下颌关节脱位经验总结如下：

1 病因病机

颞下颌关节脱位是指大张口时，髁突与关节窝、关节结节或关节盘之间完全分离，不能自行回复到正常的位置[1]。颞下颌关节囊上壁附于关节结节和关节窝的周缘，下壁附于髁状突下方，侧壁有韧带加强，而前壁较松弛薄弱，正常张口时，髁状突向前滑到关节结节下方。当咀嚼肌紊乱或关节结构紊乱时，在大开口末翼外肌继续收缩，把髁突过度地向前拉过关节结节，同时闭颌肌群发生反射性挛缩，使髁突脱位于关节结节的前上方，而不能自行复位[2]。

颞下颌关节脱位多见于放声歌唱、打哈欠、大笑、咀嚼硬食、使用开口器过度、胃镜检查、拳击暴力等[3]，可单侧脱位，亦可双侧同时脱位。临床常见急性关节前脱位和复发性关节前脱位[4]。有文献显示，颞下颌关节脱位除外力导致外，还可能与颞下颌关节紊乱[5]，特别是关节盘移位或关节盘磨损有关[6]。及时准确的早期治疗不仅可以预防遗留慢性症状，还能显著降低后期发展成为习惯性脱位及创伤性关节炎的概率[7]。

中医称之为“脱颏”“落下颏”“吊下巴”“颌颏脱下”“颊车骨脱臼”等，此症在骨伤科临床中常见。祖国医学对于本病早有记录，隋代《诸病源候论》中便有“失欠颊车蹉开张不合方”的记载，《备急千金要方》卷六：“一人以手指牵其颐，以渐推之，则复入矣。推当急出指，恐误啮伤人指也。”《医宗金鉴》亦有关于“颊车骨脱臼”症状的详细介绍，可见前人对本病的病因病机及治疗方法已有较深的认识和相对科学的治疗经验。

2 临床表现及诊断

崔教授临床上多依据患者临床表现及体征、辅助影像检查做出诊断。崔教授根据多年临床经验，总结出以下临床特点：颞下颌关节脱位患者多表现为局部疼痛、轻度肿胀，下颌运动异常，闭口不得，患者口腔呈半开合状态，咬肌痉挛呈块状，语言不清，常伴随有弹响。正如赵镰在《伤科大成》中所记载：“遂不便言语饮食，其骱如剪刀股样。”查体可见耳屏前方触诊可及凹陷，颧弓前可及髁状突，局部压痛。单侧急性前脱位患者，可见颏部中线及下切牙中线偏向健侧。

目前常见的辅助检查包括X线片、磁共振成像（MRI）、造影、关节镜等。X线片对排除骨折有较大的意义;MRI对关节盘的损伤、移位以及关节软骨的诊断敏感性及特异性均较高，对于一些病情复杂、手法难以复位的患者，崔教授往往建议患者行该检查，因其无创属性，较易被患者接受;造影能清楚地显示关节盘的损伤，关节镜则能直观地看清关节内结构，但因其操作复杂，而且具有一定的创伤，临床上往往只针对一些病情较复杂的患者进行。

如果要避免关节的永久性损伤，正确诊断和及时开始适当的治疗是必不可少的[8]。因此崔教授指出，在诊断该病时应首先详细询问致伤原因，了解病史，结合体格检查，诊断并不困难。但在复位前要仔细触摸脱位关节的各种体征，真正做到“手摸心会”，只有了然于心，复位时才能从容自如。此外，复位前应特别注意与下颌骨髁颈骨折相鉴别。

3 治疗方法

3.1 准备手法

患者端坐位，医师以拇指或者大鱼际，按摩双侧面部肌肉3～5 min。

3.2 点穴

医师以中指点按听宫、下关、颊车、合谷四穴，每穴1～2 min。

3.3 手法复位

患者坐在硬板凳上，头枕部、背部紧贴墙面，使患者下颌牙齿的咬合面要低于医师肘关节水平。医师站于患者的前方，双手拇指以纱布缠绕，以防咬伤。然后嘱患者尽可能地张口，将双手拇指伸入口内，放在下颌磨牙咬合面上，其余四指托住下颌骨下缘。复位时双拇指用力将颌骨向前下按压，同时其余4指将下颌颏部往上托，当位于关节结节前方的髁状突移到关节结节水平以下时，再向后上方推送将髁状突送入关节凹内。若为双侧关节脱位，可同时复位，亦可先复位一侧然后再复位另一侧。

3.4 复位后点穴

医师以中指点按听宫、下关、颊车、合谷四穴，每穴1～2 min。

3.5 固定

取60～80 cm的三列绷带，并从两端正中间纵向撕开，将绷带从颌下绕过，经过双耳到头顶，再将撕开的绷带交叉系紧。初次发病者固定3～5 d，反复发作者可适当延长至2～3周。嘱患者勿咀嚼硬物及过度张口。点穴手法要点：崔教授强调点穴手法首先重在心态应保持平和，心静气定，气发于丹田，力发于腰背，根于足底，气与力二者聚于指尖，方得佳效。其次，崔教授的点穴手法为点法与振颤法相结合，以增强穴位刺激，便于得气。再者是要求做到柔、厚、透[9]。点穴力量轻巧柔和，指力浑厚渗透，刚柔并济。点穴时患处有颤动感和温热感[10]。

4 理论基础

早在19世纪80年代，楼山保[11]就提出了点穴复位法，而后亦有不少采用点穴复位颞下颌关节脱位的报道，但多采用下关单穴;近年来亦有采用局部按摩结合复位手法治疗颞下颌关节脱位并取得良好临床疗效的报道[12]。崔教授遵循“经脉所过，主治所及”的中医经络理论，取合谷穴配合下关、颊车、听宫四穴。合谷穴，位关口，乃手阳明大肠经之原穴，阳明经乃多气多血之经络，因此合谷是调理人体气机之大穴，有通经活络、理气止痛之效。颊车穴，又名机关，有开关通络之效，《针灸甲乙经》载：“主颊肿，口急，颊车痛，不可以嚼。”下关穴出自《灵枢·本输》，乃足阳明胃经和足少阳胆经之交会穴，同时该穴位正当颞下颌关节处，是牙齿开合之机关。《针灸大成》载：“主聤耳有脓汁出，偏风，口目■，牙车脱臼，牙龈肿处，张口以三棱针出脓血。”点按该穴可起到良好的消肿止痛、通利关窍的作用[13]。浙江方剑乔教授针刺下关、颊车等穴治疗下颌关节紊乱亦获得较好的临床疗效[14]。听宫穴属手太阳小肠经，出自《灵枢·刺节真邪》：小肠手太阳之脉，起于小指之端……其支者，从缺盆循颈上颊，至目锐眦，却入耳中;其支者，别颊……斜络于颧。听宫穴乃手、足少阳，手太阳之会，有宁神止痛之效。有研究显示，刺激听宫穴可改善颞下颌关节局部微循环状态[15]。四穴合用，共起舒筋利节、理气活血止痛之效。

中医理论认为颞下颌关节囊周缘肌肉、韧带是否强韧与脾胃之气是否充足密切相关，正如清代黄元御所言：“肌肉者，脾土之所生也，脾气盛则肌肉丰满而充实。”临床上颞下颌关节脱位常见于筋肉未充之青少年或筋衰肉削之老年人，而脾胃调和、气血充盛的青壮年人群极少发病，正合此理。发病时咀嚼肌紊乱或关节滑利失调时，筋肉萎弱的情况将进一步严重，形成恶性循环，故能自行复位者极少。反而言之，若能在复位术改善患者急症症状的基础上，在调养、养护阶段和调脾胃、充养气血以实筋肉，正如《黄帝内经素问集注·五脏生成》云：“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉。”脾胃为后天气血生化源头，故强健脾胃则能使肌肉臻于健壮，灵活自如，达到标本兼治、滑利关节、强韧肌肉、降低复发率的目的。

5 验案举隅

5.1 病案一

患者，男，68岁，2017年1月7日上午就诊于北京广慈中医药研究院广济中医医院。患者午餐时突然出现咀嚼困难，闭口不能，口角流涎，言语不清，遂来就诊。问诊（患者言语不清，家属代诉）：患者年少时因外伤导致左侧颞下颌关节脱位，就诊于当地医院，予手法复位后好转，此后患者曾多次于进餐时出现左侧颞下颌关节脱位，均以口内复位法复位成功，但患者平素喜食油炸食品，自觉咀嚼无力。查体：患者口部呈半开合状态，活动受限，咬肌松弛无力，语言不清。左侧耳屏前方触诊有凹陷，颧弓前可摸到髁状突，压痛明显。诊断：左侧颞下颌关节脱位。予点穴联合口内复位发治疗，1次复位成功。三列绷带持续固定，避免食用硬食，咀嚼时用右侧，1周后复诊。

2017年1月14日下午患者复诊，近1周未出现脱位，予拇指及大鱼际按摩双侧面部，并点按听宫、下关、颊车、合谷四穴，每次2～3 min，共3次。此后患者复诊治疗2次，共固定3周。1年后随访，未再复发。

5.2 病案二

患者，女，18岁，2018年7月15日上午就诊于北京中医药大学国医堂门诊部，患者晨起打哈欠张口过度后出现无法闭口，言语困难，遂来就诊。问诊：患者诉平素喜食如牛肉干等质地偏硬食物。查体：患者口部呈半开合状态，活动受限，咬肌痉挛呈块状，语言不清。双侧耳屏前方触诊有凹陷，颧弓前可摸到髁状突，压痛。诊断：颞下颌关节脱位。予点穴联合口内复位发治疗后双侧颞下颌关节复位，具体操作方法同上，嘱患者一旁稍事休息，30 min后查看患者，嘱患者做张口闭合动作，活动自如。嘱患者近3 d勿咀嚼硬物或過度张口，半流食最佳。

2018年7月22日复诊，患者诉患处偶有酸软，咬合力较发病前略弱，予局部揉法、摩法放松肌肉，缓解酸痛。另予参苓白术散为主方加减，调和脾胃，充养筋肉，具体用药如下：太子参15 g、炒白术12 g、白茯苓15 g、白扁豆10 g、山药10 g、山萸肉10 g、陈皮6 g、莲子肉10 g、白芍10 g、甘草6 g、大枣5枚、生姜3片，7剂水煎服。1个月后随访患者诉未复发。

6 小结

崔教授结合局部关节生理解剖特点、经络理论及临床实践，巧妙灵活地运用点穴配合传统口内复位法，如一次复位不成功，可二次复位，但是反复多次，患者可能会产生抵抗情绪，且长时间反复牵拉亦可能会造成关节局部软组织的二次损伤，增加复位困难，影响复位效果。因此治疗前要仔细触摸，用心体会局部筋骨的状态，手法尽量轻柔，双手紧密协调，争取一次复位成功。复位时无论采用何种方法，都不能为求速效而使用暴力，以力取胜[16]。因此崔教授在复位手法前，采用点按与振颤法相结合的点穴手法以求通经活络，松解局部肌肉之效，振颤手法对神经和肌肉有柔和的良性刺激作用，能消除局部紧张及瘀肿，减轻肌肉痉挛性收缩，镇痛、散瘀、通经络、改善功能的效果颇佳[17]。

大多数患者在整复后下颌关节活动即可恢复自如，但由于脱位后患侧颞下颌关节周围存在一定的损伤，绷带或者下颌固定带[18]固定不仅可以起到制动的作用，又可以适度的活动，动静结合，对后期的恢复至关重要。崔教授还观察到临床上颞下颌关节脱位患者往往有脾气虚弱、阴血耗损的证候，除了患处局部症状外，还伴有神疲乏力、纳谷食少、少气懒言、舌淡苔白、脉细弱等脾虚的征象。这与前文提到的脾胃虚弱与筋肉懈萎不韧的病机关系相互印证，也是临床整复手法后应用健脾和胃、充养筋肉治法的临床基础。

崔教授点穴结合复位手法不是单纯的两种治疗方法相叠加，而是在深刻理解局部关节生理解剖及中医经络理论基础上，同时还考虑到患者的体质等因素，方才辨证施治，达到良好的临床效果。崔教授点穴按揉时手法轻柔，与患者交谈时风趣幽默，诊治时巧妙运用各种方法，真正地做到因人制宜，因病制宜，这也是崔教授数十年临床实践经验积累而成的精华所在。同时崔教授还注重“治病必求于本”的理念，不良的生活习惯常常在为不可见的地方给大家带来许多意想不到的疾患，因此崔教授常在治疗后向患者提出适合该患者的日常注意事项，目前已有相关研究提示，对于颞下颌关节脱位的易感人群应加强颞下颌关节护理常识的宣教[2]，如加强咀嚼肌功能锻炼可预防颞下颌关节脫位的发生[19]，从而达到从根本上降低颞颌关节病变发病率的目的。而这对于我们今后继承与拓展名家经验也有很大的指导和启发。

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（收稿日期：2020-01-08  本文编辑：李亚聪）