辽宁省基层医疗机构乳腺疾病筛诊治相关医疗资源配置情况调查分析

侯宇，李卓，于鑫淼，金锋

中国医科大学附属第一医院 乳腺外科，辽宁 沈阳 110001

引言

乳腺疾病是女性常见临床疾病之一，乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤第一位，且呈现逐年上升及年轻化的趋势，严重危害女性身心健康[1]。乳腺疾病的早诊早治，能有效地预防乳腺癌的发生。国家实施农村妇女“两癌筛查”工作，极大地提高了乳腺癌的早诊早治率，有效地降低了乳腺癌患者的死亡率[2]，提高了广大农村妇女的健康水平。基层医疗机构是承担乳腺癌筛查工作的主力军，也是我国分级诊疗制度的基础和关键[3]。基层医疗机构乳腺疾病筛查、诊断、治疗的卫生服务能力及相关医疗资源配置水平的提升是保障乳腺疾病患者首诊在基层的重要因素[4]，也是切实提高乳腺癌早期检出率及乳腺疾病规范诊疗率的关键，本研究对辽宁省基层医疗机构乳腺疾病筛诊治相关医疗资源配置情况进行调查分析，为辽宁省基层医疗卫生机构乳腺疾病筛诊治工作的进一步开展及诊疗服务能力的进一步提升提供依据[5]。

1 材料与方法

1.1 调查地区及对象

选取辽宁省内7个示范区：沈阳市法库县、抚顺市清原县、本溪市本溪县、锦州市北镇市、盘锦市兴隆台区、鞍山市立山区、大连市庄河市作为调查地区。调查其区域内所有能开展乳腺疾病筛查、诊断、治疗的基层医疗机构的相关信息。

1.2 调查方法

采用自制调查问卷，对各医疗机构内主管乳腺疾病筛诊治工作及相关设备的负责人进行问卷调查，并建立数据库。以设备属地为分类依据，国产设备与进口设备进行对比分析，以乳腺疾病筛诊治相关设备购置单价为100万为分界线，定义购置单价超过100万为高端设备，购置单价低于100万为中低端设备，高端设备与中低端设备进行对比分析；以调研地区经济发展水平为分类依据，将盘锦市兴隆台区、鞍山市立山区、大连市庄河市分为高GDP组，将沈阳市法库县、抚顺市清原县、本溪市本溪县、锦州市北镇市分为低GDP组，高GDP组与低GDP组进行对比分析。并进行交叉分析。

1.3 调查内容

调查内容如下：① 基层医疗机构的基本信息及乳腺疾病筛诊治开展情况信息包括医疗机构的数量、医疗机构的分级、医疗机构开展乳腺疾病筛诊治能力；② 人力资源配置信息包括医务人员数量、学历、职称；③ 乳腺疾病筛诊治相关设备配置信息包括设备类型、设备数量、设备属地、设备购置单价、设备的性能，经济性及售后服务满意度评价。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0数据分析软件对调查的数据统计分析，一般资料进行描述性分析，配对资料进行卡方检验，非参数检验用中位数（下四分位，上四分位）表示，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基层医疗卫生机构基本情况

受调研7个示范区内的98家医疗机构，其中能开展乳腺疾病筛查、诊断、治疗工作的有16家，占比16.32%，其中二级综合性医院11家，妇幼保健计划生育服务中心3家，社区中心及乡镇卫生院2家；其中可进行乳腺疾病筛查的16家，可进行乳腺手术的10家，可进行乳腺疾病病理检测的8家，可进行乳腺疾病相关检测的13家。年均进行乳腺疾病筛查工作2.4次，其中进行免费筛查3家，单次筛查费用小于500元13家。2016年平均进行乳腺筛查3400人次，平均阳性检出36.7人次，阳性检出率1.0794%；2017年平均进行乳腺筛查4235人次，平均阳性检出50.6人次，阳性检出率1.1948%；2018年平均进行乳腺筛查4420人次，平均阳性检出48.3人次，阳性检出率1.0928%。未开展乳腺疾病筛诊治工作的医疗机构82家，占比83.68%，就未开展乳腺疾病筛诊治工作的原因调查中，因缺乏筛查诊疗设备的有78家，占比95.12%，为最主要原因；因缺少筛查及诊疗规范技术的有26家，占比31.70%；因缺少相关专业技术人员的有56家，占比68.29%；因病患数量很少，相关人员、设备闲置，故而取消乳腺疾病筛诊治业务的有14家，占比17.07%。

2.2 基层医疗机构乳腺疾病筛诊治相关人力资源配置情况

受调研医疗机构内共有从事乳腺疾病筛诊治工作的医务人员113人，相关人力资源学历及职称情况，见图1。

图1 受调研医疗机构相关人力资源学历（a）及职称（b）情况

2.3 基层医疗机构乳腺疾病筛诊治相关设备资源配置情况

2.3.1 设备配置数量情况

本次调研乳腺疾病筛诊治相关设备584台套，不同经济发展水平地区，不同品牌属地，不同类型的乳腺癌筛诊治相关设备配置数量情况，见表1。

表1 不同经济发展水平地区及不同品牌属地的乳腺筛诊治医疗设备配置数量表[台/套数（%）]

表1数据显示，辽宁省基层医疗机构乳腺疾病筛诊治相关医疗设备配置数量较低，设备类型主要以手术设备为主，筛查、诊断、检验设备配置数量总数均未占到15%以上。不同经济发展水平的地区基层医疗机构在影像设备和手术设备的数量配置上，国产与进口存在显著差异，影像设备配置以进口设备为主（P＜0.05），手术设备配置以国产设备为主（P＜0.05）。病理诊断设备及检验设备在不同经济发展地区的基层医疗机构国产设备与进口设备的配置数量无显著差异（P＞0.05）。

2.3.2 设备配置金额情况

调研乳腺疾病筛诊治相关设备配置总金额为35865.302万元：其中国产设备399台套，占比68.32%，设备配置金额9271.232万元，占比25.85%；进口设备185台套，占比31.68%，设备配置金额26594.07万元，占比74.15%；国产高端设备12台套，占比2.05%，设备配置金额6714.36万元，占比18.72%；进口高端设备61台套，占比10.45%，设备配置金额23584.39万元，占比65.76%；国产中低端设备387台套，占比66.27%，设备配置金额2556.872万元，占比7.13%；进口中低端设备124台套，占比21.23%，设备配置金额3009.68万元，占比8.39%，详见表2。

表2数据显示，在不同经济发展水平地区国产与进口乳腺疾病筛诊治设备配置金额总体上存在差异，分别在高GDP、低GDP地区，乳腺疾病筛诊治相关进口设备的配置金额均明显高于国产设备。

2.3.3 乳腺疾病筛诊治相关设备满意度评价

以品牌属地及设备分级为分类依据，对设备性能、设备经济性、售后服务三方面进行满意度评价，详见表3～4。

表3～4数据显示，国产中低端设备与进口中低端设备在设备性能满意度及售后服务满意度方面差异具有统计学意义（P＜0.05），国产中低端设备的设备性能较进口中低端设备差，进口中低端设备的售后服务能力较国产中低端设备差；国产高端设备与进口高端设备在设备性能满意度及售后服务满意度方面无显著差异（P＞0.05）；国产高端设备与进口高端设备在设备经济性满意度上差异具有统计学意义（P＜0.05），国产高端设备的经济性满意度高于进口高端设备，具有更高性价比。国产中低端设备与进口中低端设备在经济性满意度评价上的差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

《关于深化医疗卫生体制改革的意见》明确指出，以基本公共卫生均等化为目标，确保每个公民都能享有公共医疗服务保障。在医疗卫生体制改革推进下，基层医疗机构得到了极大的发展，但基层医疗卫生人力资源缺乏、医疗设备短缺、医疗技术低下、资源利用率不高的问题依然突出[6]。本研究结果表明，辽宁省基层医疗机构整体提供基本医疗及基本公共卫生服务的能力较差，就乳腺疾病单一病种来说，调研的98家基层医疗机构中能开展乳腺疾病筛查、诊断、治疗等医疗卫生服务工作的仅有16家，占比16.32%。且绝大多数医疗机构仅能完成乳腺疾病的筛查工作，无法开展乳腺疾病的诊断和治疗工作。缺乏乳腺疾病筛诊治诊疗设备为工作未开展的主要原因，占比95.12%，同时缺少筛查及诊疗规范技术、相关医疗人员技术要求过高、病患数量很少，相关人员及设备闲置，故而取消乳腺疾病筛诊治业务等原因均在不同程度上影响了基层医疗机构乳腺疾病筛诊治工作的开展。在人力资源配置上，存在明显人员数量配置不足、人员医疗素质不高、人员结构配置失衡的问题。调查中还发现基层医疗机构中存在无证进行医疗卫生服务的人员，且占据一定比例，这极大地影响了基层医疗机构的诊疗服务能力水平的提升，同时具有一定的医疗安全隐患。辽宁省基层医疗机构在乳腺疾病筛诊治工作中设备配置数量较低，基层医疗机构应以疾病筛查为主要任务，但实际配置设备类型主要以手术设备为主，筛查、诊断、检验设备配置数量总数均未占到15%以上,配置影像设备、病理设备、检验设备数量进口设备高于国产设备，在手术设备数量的配置上进口设备高于国产设备，总体上来看国产设备配置数量远高于进口设备，但经济投入上国产设备远低于进口设备,经济发展水平较高的地区在国产与进口设备经济投入差异上更加明显。就基层医疗机构对国产与进口乳腺疾病筛诊治诊疗设备市场满意度调查中发现，国产中低端设备较进口中低端设备相比，设备性能较差，售后服务较为完善，中低端设备在性价比方面国产与进口无明显差异；国产高端设备较进口高端设备相比，具有更高性价比，但在设备性能及售后服务方面无显著差异。目前优质国产乳腺疾病筛诊治医疗设备在设备性能、技术水平、售后服务等方面不断创新和发展，且具有更高性价比，完全可满足基层医疗机构日常开展乳腺疾病筛诊治医疗工作的需求。辽宁省基层医疗机构开展乳腺疾病筛查、诊断、治疗等医疗卫生服务工作能力较差，相关医疗资源配置不足，且存在质量低下、结构失衡的问题，这与杨非等[7]、李卉等[8]对四川省基层医疗卫生服务机构开展乳腺癌诊疗能力的调查结果相似。

表2 不同经济发展水平地区国产设备与进口设备配置金额情况（以中位设备单价表示：元）

表3 国产设备与进口设备在高端设备领域的满意度调查表 [台/套数（%）]

表4 国产设备与进口设备在中低端设备领域的满意度调查表 [台/套数（%）]

提升辽宁省基层医疗机构医疗卫生服务能力需完善基层医疗资源配置，一方面需加强基层医疗机构卫生人力资源投入：① 完善奖励及人才引进制度，增设高级职称岗位比例[9]，多渠道引进高层次基层医疗机构优秀卫生人才，增加基层医疗机构医疗卫生人员的数量投入；② 加强人才培训、业务学习、进修深造等多方面多形式的技术培训，以远程医疗及医联体建设为平台，提高基层医疗机构医疗卫生人员的业务水平[10]；③ 建立规范完善的基层医疗机构人力资源配置模式，调整医技护的配置结构，以适应基层医疗机构的公共卫生服务工作。另一方面要加强基层医疗机构医疗设施资源投入：① 通过市场竞价、公开招标等方式引进高性能、高性价比的医疗设备，提高基层医疗机构诊疗设备的数量投入；② 以地区常见病、多发病为主要参考指标，调整各地区基层医疗机构医疗设备的配置结构，最后设备配置形成“覆盖全病种、突出重点病”的格局[11]，从而提高基层医疗机构的设备利用率，减少医疗设备资源的闲置和浪费。

提升辽宁省基层医疗机构医疗卫生服务能力需政府加大对基层医疗机构的政策投入，以政策为引导，一方面改善基层医疗机构从业者的工作环境，一方面引导大众加强得基层诊疗的认识[12]；政府需加大对基层医疗机构的医保投入倾斜，让广大基层群众，尤其是贫困人口充分利用基层医疗卫生资源[13]。

基层医疗机构需明确诊疗责任定位，作为分级诊疗的基础医疗单元，承担着重大疾病早筛与基本公共预防保健的任务。“首诊在基层”能让基层医务工作者接触大量且多样的临床问题，使之不断在实践中提升自己的医疗服务能力水平，同时加大一级预防及筛查力度也减少了“有病就去大医院”现象的发生[14]。常见病与多发病的基层诊疗可最大化提升基层医疗机构卫生服务能力，同时也能更加合理分配和利用医疗资源。结合地区乳腺癌防控形势，基层医疗机构做好乳腺癌群体筛查，提高早诊率；规范乳腺癌临床诊疗行为，对于乳腺癌患者的远期预后具有重大意义[15]。

4 结论

强化基层医疗机构硬件设施建设、加强基层医疗机构人才队伍的建设，保证“硬件与软件”的质与量，健全基层医疗机构的服务体系，明确基层医疗机构的功能定位，加快辽宁省基层医疗机构的信息化、标准化建设，落实分级诊疗制度[16]，才能从根本上提升基层医疗卫生服务能力。