自我感受负担、家庭支持对老年糖尿病患者抑郁水平的影响

张帆 朱树贞 赵玉 邓平基

(湖北医药学院，湖北 十堰 442000)

国内外研究进展显示老年糖尿病患者抑郁障碍的发病率较高，30%的患者有抑郁症状，12%～18%满足抑郁症的诊断标准〔1～3〕。抑郁障碍会加重老年糖尿病患者症状病情、降低自我管理能力和治疗依从性、增加医疗费用，严重影响患者的预后并增加并发症的风险〔4〕。目前相关研究主要集中在现状的描述和影响因素的研究上〔5,6〕，其中影响因素研究多以人口学资料为主〔7〕，因为抑郁是复杂的情感性精神障碍，所以单因素的研究结果或仅是社会学的或心理学的多个因素对抑郁发生的解释存在较大的局限性〔8,9〕。同时，仅有的研究或是局限在经验判断的推论上，或是将心理社会学因素作为干预变量探讨其对抑郁的影响〔10〕，但缺乏科学严谨的理论概念模型的指导。国内外相关研究表明：家庭支持和自我感受负担(SPB)均能对抑郁产生影响〔11～13〕，同时在其他相关领域的多个研究中证实家庭支持还能缓解患者的自我感受负担〔14～16〕，即假设自我感受负担较重的老年糖尿病患者能通过提高家庭支持程度来降低其抑郁水平，为验证上述假设的合理性，本研究以心理应激理论〔17〕为框架，采用结构方程模型分析老年糖尿病患者的抑郁水平与自我感受负担、家庭支持三者之间的关系，从而揭示家庭支持对老年糖尿病患者心理健康状况起保护作用的机制。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用方便抽样法，选取2017年8～12月湖北省十堰市人民医院内分泌科住院的320例符合条件的老年2型糖尿病患者。样本量估算：数理统计学的最小样本法则指出，当样本量n≥3×(k+1)时，才能满足模型估计的基本要求，k为解释变量的数目〔18〕。本研究所使用3 个量表的条目数分别为：SPB量表10 个条目，家庭关怀度指数量表(APGAR)5个条目，老年抑郁量表(GDS)30 个条目，估计最小样本量n=3×(30+5+10+1)=138。另外，考虑20%的问卷无效应答率，需要增加138×0.2≈28。也有学者指出样本大小低于200时，模型的统计检验力会很低〔19〕，故最小调查样本量应为200例，在条件允许的情况下尽可能扩大样本量。纳入标准：①年龄≥60岁；②经临床诊断确诊为2型糖尿病；③思维正常，意识清楚，能正确理解问卷内容；④病情许可，并自愿配合者。排除标准：①其他类型糖尿病患者；②有精神病史或现存精神障碍；③病情严重的患者。

1.2研究工具 ①一般资料问卷：由研究者根据研究目的及内容而设计，主要收集调查对象的人口统计学特征及临床医学特征，包括性别、年龄、职业、文化程度、婚姻状况、居住方式、主要照顾者、家庭月收入、医药报销方式、其他慢性病、并发症和病程。②SPB量表〔20〕：于2003年编制完成，近年来在中国被广泛使用，具有良好的信效度，是目前测量患者自我感受负担唯一有效的工具〔21〕。该量表共10个条目，包含身体负担、情感负担、经济负担3个维度，Cronbach α系数为0.85，采用Likert 5级评分，从“从不”到“总是”分别赋值1～5分。各条目得分相加为SPB总分，得分越高表示SPB越重。SPB<20分为无明显SPB，20分≤SPB<30分为轻度SPB，30分≤SPB<40分中度SPB，SPB≥40分为重度SPB。本研究中量表的Cronbach α系数为0.87。③APGAR：主要测量被试者对家庭功能的满意度，包括适应度、合作度、成长度、情感度和亲密度5个维度共5个条目。采用Likert 3级评分法(经常这样=2分、有时这样=1分、几乎很少=0分)，总分为10分，0～3分为家庭关怀度严重障碍，4～6分为家庭关怀度中度障碍，7～10分为家庭关怀度良好。根据总分评价患者家庭关怀度，总分越高说明家庭关怀度越好。量表信度系数为0.80～0.83，效度系数为0.80〔22〕。本研究中量表的Cronbach α系数为0.80。④GDS-30〔23〕：国内许多研究中应用的中文版GDS共30个条目，均以问题的形式列出，要求受试者以“是”或“否”做答，回答“是”得1分，“否”得0分。其中10个条目采用反向计分，得分范围为0～30分，0～10分为正常，11～20分为轻度抑郁，21～25分为中度抑郁，26～30分为重度抑郁。量表总的信度系数为0.88。本研究中量表的Cronbach α系数为0.88。

1.3调查方法 本研究为描述性横断面研究，正式调查前先进行预调查，对问卷的信效度进行逐个检测。选择外界干扰较少的时间展开调查，整个调查由本人亲自完成，邀请患者至科室示教室解释调查目的，获得同意，收集过程中保证无被调查对象以外的人在场，除必要的解释外不给予任何暗示性的语言，时间控制在15 min内，问卷填完当场核对后收回。

1.4统计学分析 采用SPSS20.0软件进行t检验、方差分析、Pearson相关分析、多元回归分析，最后运用用R语言验证模型拟合度。

2 结 果

2.1一般资料 本次调查共发放问卷320份，回收有效问卷300份，有效率为94%。患者年龄为60～89〔平均(69.99±6.76)〕岁，糖尿病病程为1～45〔平均(13.70±7.10)〕年。老年糖尿病患者抑郁总发生率为38.3%(115/300)，家庭关怀度均分为(7.16±2.05)分，自我感受负担均分为(19.76±6.44)分。

2.2老年糖尿病患者SPB、家庭支持、抑郁水平在不同人口社会学得分差异的分析 老年糖尿病患者SPB在不同年龄、职业、文化程度、婚姻状况、居住方式、主要照顾者、家庭人均月收入、病程、并发症数量、合并慢性病数量上的得分差异有统计学意义(P<0.05)，在不同性别、医药报销方式上差异无统计学意义(P>0.05)；老年糖尿病患者家庭支持在不同性别、年龄、职业、文化程度、婚姻状况、居住方式、主要照顾者、病程、并发症数量、合并慢性病数量上的得分差异有统计学意义(P<0.05)，在不同家庭人均月收入、医药报销方式上差异无统计学意义(P>0.05)；老年糖尿病患者抑郁水平在不同性别、年龄、职业、文化程度、婚姻状况、居住方式、主要照顾者、病程、并发症数量、合并慢性病数量上的得分差异有统计学意义(P<0.05)，在不同家庭人均月收入、医药报销方式上差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3老年糖尿病患者SPB、家庭支持与抑郁水平的相关性 SPB与老年糖尿病患者抑郁水平呈正相关(r=0.707，P<0.01)，家庭支持与老年糖尿病患者抑郁水平呈负相关(r=-0.811，P<0.01)，家庭支持与SPB呈负相关(r=-0.682，P<0.01)。

2.4家庭支持的中介效应分析 采用依次回归分析检验自我感受负担对老年糖尿病患者抑郁水平的影响及家庭支持的中介作用，本研究中自我感受负担为自变量X，家庭支持为中介变量M，抑郁水平为因变量Y，依据中介效应检验步骤〔24〕分别检验方程①Y=cx+e1；②M=ax+e2③Y=c′X+bM+e3，结果可知每一步回归方程的系数均显著(P<0.01)，其中家庭支持的间接效应估计为-0.218×(-1.718)=0.375，加入家庭支持后，自我感受负担对抑郁得分的影响由原来的0.631变为0.257，说明家庭支持在自我感受负担和抑郁水平的关系中发挥部分中介作用。然后利用R语言对结构方程模型进行验证，以抑郁总分为因变量，SPB为自变量，家庭支持为中介变量进行模型的构建。该结构方程模型拟合指标如下：χ2/自由度(df)=3.14，近似误差均方根(RMSEA)=0.085，拟合优度指数(GFI)=0.946，调整后拟合优度指数(AGFI)=0.902，CFI=0.964，非标准拟合指数(TLI)=0.949，简约调查后的规准适配指数(PNFI)=0.659，验证了家庭支持在SPB与抑郁水平之间的中介作用。由结构方程模型(SEM)分析可知，SPB对家庭支持(β=-0.74，P<0.01)和抑郁水平(β=0.70，P<0.01)有直接效应；家庭支持对抑郁水平(β=-0.90，P<0.01)有直接效应；家庭支持部分中介了SPB和抑郁水平之间的关系。其中，家庭支持的中介效应值为0.67〔(-0.74)×(-0.90)〕，占到总效应的48.9%。

表1 SPB、家庭支持、抑郁得分情况单因素分析分)

3 讨 论

老年糖尿病患者患抑郁障碍的比例是正常人群的2倍，且严重影响预后〔25〕，预防和早期筛查糖尿病罹患抑郁的风险对改善患者的健康结局有重要意义。由于老年糖尿病患者的抑郁症状不典型，早期识别有困难，故应对相关医务人员和老年糖尿病患者进行抑郁症专业知识的宣教，并定期对老年糖尿病患者进行抑郁情绪的筛查。

SPB是患者感受到的最重要的社会应激源，可导致抑郁等负向情感反应，影响患者的生活质量〔26〕。老年糖尿病患者由于疾病迁延不愈，需要反复住院治疗，且自觉躯体功能逐步退化，加之高额的医疗花费与长期的照顾需求使老年糖尿病患者以回避和隐瞒的方式拒绝家人陪伴，这些都加重了患者的SPB，使之缺乏与家人的有效沟通，在有困难时或心情郁闷时没有可以缓解负性情绪的途径，对老年人的身心会造成不同程度伤害，最终使老年糖尿病患者的抑郁水平增高。同时老年糖尿病患者存在SPB时，会影响其对感受到的支持与帮助的程度。

家庭支持主要来源于家人的陪伴、理解及在患者有照顾需求时家人及时的帮助。根据心理应激理论框架，家庭支持可以作为心理中介〔27〕，能够直接影响老年糖尿病患者的SPB程度；另一方面，良好的家庭支持还可以作为缓冲剂，缓冲SPB造成的负性情绪，降低老年糖尿病患者的抑郁水平，间接预防老年糖尿病患者共患抑郁障碍的风险。SPB和家庭支持均能预测老年糖尿病患者的抑郁水平，SPB较重的老年糖尿病患者可以通过提高家庭支持程度降低其抑郁水平。本研究通过构建SEM，基本验证了SPB、家庭支持、和抑郁水平之间的关系，SPB不仅直接影响老年糖尿病患者的抑郁水平，还可通过影响老年糖尿病患者对家庭支持的感知程度而影响其抑郁水平。医务工作者、老年糖尿病患者的家人应重视家庭支持的作用，在老年糖尿病患者的心理护理过程中，应邀请其家属参与，鼓励患者主动诉说其照顾需求来减轻SPB，通过建立良好的家庭支持模式来维持其良好的心理健康状况。