心脏康复疗法对老年冠心病患者PCI后心脏和肺部功能指标的影响

魏晓娟 苏晓灵 李卫 刘彦民 白玉婷 吴金春 陈金燕

(青海省人民医院心血管内科一病区，青海 西宁 810000)

冠心病(CHD)是由于心脏供血不足而引起的心脏功能障碍和器质性病变的一类常见心脏病，常伴随全身性循环障碍或休克，其发病率和死亡率占心血管类疾病首位〔1〕。经皮冠状动脉介入(PCI)可降低冠状动脉狭窄率而达到良好治疗效果，但既往临床资料显示老年CHD患者术后康复情况较差、复发率高〔2〕；有学者将其归咎于老年患者机体免疫功能呈进行性减退、PCI后常伴随心肺功能慢性损害〔3〕。近年来PCI后心脏康复已受到广泛关注，认为对降低再梗或猝死有重要价值。心脏康复后疗效判定指标可能受心脏功能、输送氧气和营养物质通道的影响，但目前对该指标尚无统一标准。文献报道最多的是B型脑钠肽(BNP)、心脏射血分数(EF)、Borg评分等〔4〕；且已有研究证实心脏及肺部指标均对PCI后心脏康复治疗效果判定的敏感性较高〔5〕。本研究旨在提高PCI后CHD患者治疗和预后效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年12月至2018年12月于青海省人民医院心血管内科确诊并行PCI治疗的100例CHD患者，且临床资料完整者进行回顾性分析，其中行术后常规治疗的50例为对照组，常规联合心脏康复治疗的50例为观察组。研究获得医学伦理会批准，患者均签署知情同意书。入组标准：①符合CHD诊断标准〔6〕；②行PCI治疗；③年龄60～80岁；④术前冠状动脉狭窄>75%；⑤为稳定型心绞痛或心力衰竭；⑥无其他严重外科手术史；⑦对研究配合且不中途退出。排除标准：①合并恶性肿瘤或过敏性疾病；②因心力衰竭反复住院者；③合并全身性创伤或休克昏迷者；④合并严重精神病或沟通障碍；⑤Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞；⑥未完成3个月的随访；⑦因疾病变化需行其他治疗或不能获取完整随访资料。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性，见表1。从治疗起对患者随访3个月记录其短期心肺功能，随访期间100例无人失访，随访完成率100%。

1.2方法 对照组PCI术后行调脂、稳定斑块、抗血小板聚集治疗，行健康宣教并做好一般护理。观察组在对照组基础上行心脏康复治疗，①健康宣教：告知心脏康复作用、方法、注意事项等，取得配合并能够自我监测并执行康复训练。②住院期间采取低强度活动，由术后第1天绝对卧床休息到练习翻身和坐位训练到下床立位、坐位、走位训练，逐步增加训练强度。合适的训练强度为不出现胸闷、心悸、呼吸困难、血压升高、严重心律失常。③出院2 w内运动康复：根据6 min步行试验评估运动能力，并制定运动计划，常规为关节运动、走路训练、拉伸按摩，且运动中和运动后15 min进行连续心电监护。④出院3个月内耐力训练：可结合慢跑、步行、游泳和抗阻训练等中等强度的体力活动，循序渐进，训练一般为5次/w，一次30～40 min。从治疗起随访3个月，随访资料通过电话和门诊检查获取，共检查3次心肺功能，分别为治疗后2 w、1个月和3个月，记录两组随访期间心肺功能指标变化。质量控制：随访记录严格参照国内外CHD患者PCI后心脏和肺部功能变化相关文献、相关专家意见进行拟定，并不断修正、完善、确定随访记录效度和信度评测来最终确定；集中培训随访人员，要求使用统一随访方式和登记系统，并取两名随访人员调查结果平均值防止误差；要求所有研究对象本着自愿原则严格遵守研究要求，配合相关随访检查和治疗。

表1 两组临床资料比较

1.3观察指标 ①心脏功能指标：采用心脏彩超仪(荷兰皇家飞利浦电子集团)测左心室收缩末期容积(ESV)、心输出量(SV=舒张末期容积-收缩末期容积)、EF；清晨抽取两组空腹12 h肘静脉血3 ml，置于含促凝剂的真空采血管中；采用美国AlereTM Triage®(博适)荧光免疫分析仪测定BNP水平，试剂购自迈瑞生物科技有限公司，操作严格按照说明书执行。②肺功能指标：采用Master Screen PFT肺功能仪(德国JAEGE公司)检测肺部功能指标第1秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)、最大呼气流量(PEF)，由临床经验5年以上的呼吸专科医师操作并得出结果；保证仪器使用前经过调试和校准无误，且研究对象在安静状态下测试3次并取最佳值，若最佳值的FEV1/FVC<70%则进行支气管舒张实验3次并取最佳值。③临床疗效：根据临床表现和心电图判断：临床症状基本消失，BNP<100 μg/L，心电图正常。④复发率。

1.4统计学处理 采用SPSS18.0软件进行单因素方差分析、Snk-q检验、t检验、χ2或Fisher确切概率法检验、Spearman相关系数分析及多因素Logistic回归分析；建立受试者工作特征(ROC)曲线比较心肺指标检测对老年CHD患者预后评估价值。

2 结 果

2.1两组心脏功能指标比较 治疗前，两组BNP、ESV、EF、SV比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组各时间段BNP、ESV显著低于对照组，EF、SV显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组心脏功能指标比较

2.2两组肺部功能指标比较 两组治疗后各时间段FVC、FEV1、PEF显著高于治疗前(P<0.05)；且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组肺部功能指标比较

2.3心脏、肺部功能指标与老年CHD临床特征相关性 BNP、ESV、EF、SV、FVC、FEV1、PEF与老年CHD临床特征呈显著相关性(r=0.457、1.547、2.124、2.306、2.014、2.653、5.874，P=0.002、0.041、0.001、0.021、<0.001、0.047、0.004)。

2.4两组临床疗效、复发率及复发危险因素Logistic回归分析 随访期间，对照组复发24例(48.00%)，观察组10例(20.00%)；治疗后3个月，对照组有效30例(60.00%)，观察组48例(96.00%)；观察组复发率显著低于对照组(χ2=8.734，P=0.003)，有效率显著高于对照组(χ2=18.881，P<0.001)。BNP、ESV、EF、SV、FVC、FEV1、PEF是老年CHD复发的危险因素(P<0.05)，见表4。

表4 复发危险因素Logistic回归分析

2.5心肺指标预测老年CHD患者疾病转归的敏感性和特异性 心脏、肺部功能指标联合检测对老年CHD患者疾病转归预测价值显著高于单独检测(P<0.05)，见表5。

表5 心肺指标预测老年CHD患者疾病转归的敏感性和特异性(%)

3 讨 论

临床资料显示，CHD机制较复杂，且病情进展缺乏规律性，极易发生猝死〔7〕。老年CHD患者治疗矛盾多，病死率高达70%，Li等〔8〕将该病高复发风险归结于缺乏有效治疗方案和预后评估指标。常规治疗PCI后常合并心肌梗死、心律不齐等〔9〕。已有文献显示，老年患者身体功能、免疫功能及心肺功能与其预后呈显著相关性〔10〕。随着对分子机制研究水平的提高，大量学者认为心脏康复对CHD术后治疗有重要价值，考虑与其改善心脏和肺部功能指标有关〔8～10〕。

临床数据显示，心脏康复中运动训练可使心肌再梗死风险降低47%，心脏病死亡率降低36%〔11〕。唐莲等〔12〕报道，心脏康复后行PCI的CHD患者死亡率显著降低20%～50%，且患者运动能力、生活质量均显著提高。心脏康复治疗在密切心电监护下，全面评估心脏功能及运动危险因素，使患者心肺功能均得到较好改善。周丽娜〔13〕研究提出，行心脏康复的CHD患者心率、血压、心电图与常规治疗组无显著差异，考虑与其探讨的指标受体重、体位影响较大。有学者在前人基础上发现一些敏感性指标对CHD预后判断具有较高敏感性，陈旭宾等〔14〕提出BNP是反映心功能受损最敏感指标，其敏感度和特异度分别为82.35%和88.69%。BNP是一类在人体内分布广泛的脑肽蛋白，其在心脏中占比最高。心房和心室均可分泌BNP，当心室压力、容量负荷过大时，增加肾小球滤过功能，且血管扩张而心脏前、后负荷降低，BNP分泌增加，提示其可反映心功能变化。在许多研究中已证实，BNP水平在不同分级心功能中有显著差异，且与心力衰竭严重程度呈显著正相关〔15,16〕。当心肌厚度达到某个程度时，左心室储存的血液量减少，EF、SV显著下降，ESV显著升高，提示心肌损伤。BNP、ESV、EF、SV均可反映心脏功能，且研究已证实其对心肌损伤敏感性较高，BNP、ESV水平升高而EF、SV下降说明心肌受损〔17〕。另肺部相关指标能参与心肌细胞形成、修复，当CHD发生时，肺部功能受到影响最大，尤其是FVC、FEV1、PEF对预测心肌损伤具有较高敏感性。姚荣妹等〔18〕建立动物模型试验发现，心肌损伤大鼠肺功能指标显著下降，提示肺部功能指标在CHD诊断和预后预测中具有良好互补性。本研究结果说明行心脏康复治疗后心脏和肺部功能均得到有效改善，符合上述文献。另观察组复发率和临床疗效优于对照组，与李媛媛等〔19〕的小样本研究结果大致相符，提示心脏康复可显著改善临床疗效，对疾病转归价值较高。为进一步探讨心脏及肺部功能指标在CHD患者中的预测价值，在分析PCI后复发相关危险因素时，发现其为CHD患者复发危险因素，说明心脏和肺部功能指标可反映CHD预后和疾病转归，是预测该病预后敏感指标。而BNP、ESV、EF、SV、FVC、FEV1、PEF与老年CHD临床特征呈显著相关，BNP、ESV越高心肌损伤越严重，而EF、SV、FVC、FEV1、PEF越低损伤越严重。上述结果进一步说明心脏和肺部功能指标与CHD发生、发展密切相关。为排除偶然性，本研究对这几种指标行ROC曲线分析，结果发现心脏和肺部指标联合检测对行PCI的CHD患者近期疾病转归的预测价值明显优于单独检测，说明心脏及肺部功能指标联合检测对CHD患者短期预后临床参考价值较高，有望成为预测CHD预后的理想生物标志物。

综上，心脏康复可改善老年CHD患者PCI后心肺功能，提高临床疗效，减少复发率；另心脏及肺部功能指标联合检测可进一步提高对CHD患者短期预后的预测能力。