双盲个案：特殊病患间交互支持实务探索——以脑瘫儿与双相情感障碍服务个案为例

任文启，温 雅

（1. 甘肃政法大学公共管理学院，甘肃 兰州， 730070； 2. 甘肃警察职业学院法律系，甘肃 兰州， 730046）

一、问题提出与文献回顾

2017年L市“三社联动”项目在各试点社区开展，甘肃B社会工作服务中心作为项目承接机构入驻S社区开展专业社会工作服务。在一次社区宣传活动中，脑瘫患儿小Z及其祖母前来求助。小Z自患病以来，不能独自站立、行走和自我照顾，一直由家人陪伴生活。虽然已过学龄期，但因为自身不能控制身体，无法正常入学接受义务教育。专门针对脑瘫儿或智力障碍的特殊学校也需要满足一定的入学条件，如果自身无法行动，则需要家人陪同，而这是Z的家庭无法提供的。老人的需求是，希望社会工作者能帮助小Z学习语文、数学等小学阶段的基础知识，满足小Z接受教育的需求。机构社会工作者接案后，针对小Z的需求，设计了初步服务方案，核心是由社区志愿者和社会工作者共同负责小Z的教学内容及社区活动参与。这一个案以社区教育为基本模式，由家人将小Z送到机构个案工作室，并负责照顾小Z的行动和生活要求。机构每周提供两次集中授课辅导，按照现阶段小学课程从一年级开始做课程设计，安排社会工作者与社区志愿者为小Z开展一对一教学服务。机构将此个案列为脑瘫儿的肢体障碍个案服务。

在此之前，因轻生、自伤等原因被发现可能患有精神疾病的小S，其父母也向机构求助，希望机构社会工作者为小S提供必要的心理辅导。机构督导评估之后认为，小S的问题属于严重的精神疾病，需要转介至相关医院精神科医师，配合药物进行长期封闭式心理治疗。小S被转介后，入院诊断为“双相情感障碍”，由专门的精神科医师为其提供一对一的长期治疗，配合服药。在治疗开始一段时间后，精神医师邀请机构督导共同参与制定治疗方案：服药和心理治疗同时进行，并辅以一定的社会交往。其原因是因为小S已经年满18岁，有社交的需求，封闭式的心理治疗会形成新的“心理孤岛”，不利于其康复。

对于社会工作在精神障碍治疗中的作用，刘继同等指出：“精神疾病患者的治疗模式由传统的药物治疗到生理 — 心理 — 社会到综合治疗模式是一种发展趋势，社会工作介入其中是非常紧迫和必要的。”[1]廖文霞研究发现，精神康复要借助社会工作的原则和理念，只有这样才能真正发展起来，才能帮助精神疾病患者真正回归社会生活。[2]基于已有研究结论，机构督导听取精神医师的建议，与小S的父母共同商定在一定范围内让小S参与社区公益活动，并签订了服务协议和安全责任协议。

在两个个案的执行过程中，社会工作者发现，小Z从家庭环境走向社区环境后，性格、能力、兴趣、交往都有了很大提升。为其提供的进一步的扩展服务，比如协助其前往植物园认识花草树木、去动物园认识各类动物、旁观社区活动认识更多同龄伙伴和志愿者等，都比较符合小Z现阶段的社会参与期望。而小S在情绪稳定时参与社区公益活动有很强的表现力，并能够较好地控制情绪，参与效果良好，与精神医师的配合更加融洽。小S尤其在得到他人肯定或完成特定任务时比较有成就感和价值感。

小Z和小S的联结在一定程度上来自于小S的发现和需求。小S在参加社区公益活动时，热衷于能够突出展现自我的活动，比如做主持人、跳舞或者当众表现。但其精神医师与父母认为，过分集中的大型活动场面对小S存在风险，受意外因素影响可能会出现情绪不可控的情形，不利于小S的康复治疗。小S非常想帮助他人，但她感觉这种以她为中心的机会太少。在一次咨询活动中，小S看到了社会工作者为小Z授课的教具和黑板(小S和小Z在不同时间段使用同一个个案室)，在与社会工作者交流过程中了解到社会工作者正在给一个学生授课，她表现得很兴奋，问她可不可以给小孩子上课，此时她并不知道授课对象小Z的具体情况。

社会工作者将这个问题反映给了机构督导，机构督导认为，让小S为小Z授课，既是一次危机，也是一次机会，问题是如何处理这一危机。在相关理论和临床实践中，不同类型病患案主分别都是以个案管理方式开展的。童敏将生理 — 心理 — 社会的综合服务模式运用到精神障碍患者的康复中，[3]为个案的交叉扩展提供了理论依据。但对脑瘫儿开展社区教育与康复和对双相情感障碍的支持性治疗是并行不悖的两条线，二者的交叉必须征求双方家长和精神医师的意见。经过充分征询，小Z的父母认为如果不会伤害彼此，就没有问题，小S的家庭则听从精神医师的安排。精神医师与社会工作督导进行评估和沟通后认为，在环境可控的情形下，可以尝试让两者接触，如果没有问题，则可以进一步引导两者相互帮助。

鉴于服务对象的两种情况，以下问题成为本文关注的重点。具体而言，在优势视角下，肢体障碍与双相情感障碍案主自身优势可否在交互支持中有效呈现？双方能否在交叉服务的设计下改观其社交的微系统以及促进双方成长？一般而言，交互支持表现为同类病患之间既提供支持，又获得支持，且相同群体之间的交互支持水平较高，[4]但在不同类型服务对象之间则属探索阶段。总体而言，本文的意义在于尝试优势视角下特殊病患互助体系建构的微观改善。

二、接案、预估与服务需求考量

(一) 小Z的基本情况及现实需求

1. 小Z的基本情况

小Z于2008年出生时因脑部血肿就医治疗，手术时出现意外状况，致使其大脑神经受损，全身肌肉无法正常用力，被诊断为脑性瘫痪，即脑瘫儿。其临床表现为无法独坐、站立、行走和正常交往，外出行动不便，加上担心社区居民歧视，生活范围仅限家中。小Z智力发展缓慢，生理年龄10岁，社会工作者使用智商量表测量出其具有相当于7岁孩子的智商。小Z社交机会和指数较低导致其性格腼腆。案主的优势是生活态度乐观积极，希望自己可以与人交流，有很强的人际交往需求。奶奶主要负责小Z的日常生活照料，父母对小Z疼爱有加，为小Z提供必要的生活物资和治疗康复费用。一家人是小Z重要的经济和情感支持者，为了进行康复治疗，全家在近十年时间内采用了多种方法，但收效甚微。

2. 小Z多元教育需求的呈现

小Z因身体原因无法正常进入学校读书，也没有相应的特殊学校可以接收小Z。社会工作者与其监护人商议后将小Z的受教育场所从家庭转移到社区，希望借助社区的各类教育资源，为小Z提供社区教育。根据具体情况，小Z主要有四类需求：一是学习知识的需求，主要包括受教育环境的营造、针对其学习能力的授课内容的安排、良好学习习惯的培养和自主学习能力的提升等；二是同辈交往的需求，主要包括伙伴关系的建立、同辈交际圈的扩大和巩固等；三是社区环境的适应，这是生活教育的主要部分，包括社区环境的熟识、各类社区资源功能的了解和掌握；四是文娱需求，小Z有参加社区文娱活动的需求，这是促进小Z社区融入的主要途径。

3. 小Z的基本服务方案

机构为小Z制定的基本服务方案分三个步骤：第一步是让小Z进入社区，接受社区志愿者提供的的小学教育，教学内容与小学进度同步，逐步让其在学习的同时走出家庭的氛围，适应社区生活；第二步是支持小Z在社区内进行康复训练，从生理、心理、社会关系等角度为小Z提供社区康复训练的基本内容，提升小Z的基本能力；第三步是在小Z基本情况有所改善后，寻求特殊学校或要求当地教育行政主管部门为其提供相应的义务教育，让小Z进入学校学习，同时社会工作者以学校社会工作者的身份消解学校可能存在的歧视，为小Z营造健康成长的校园环境。

(二) 小S的基本情况及现实需求

1. 小S的求助、转介与回转

小S，19岁，被诊断为双相情感障碍，附带有抑制性依恋分离焦虑和收集癖。双相情感障碍病情复杂，有躁狂相和抑郁相两个突出特征。在治疗过程中，治疗方式众多，在药物治疗基础上，双相情感障碍患者的精神状况很大程度上依赖于综合性护理干预。[5]小S的父母曾求助过机构社会工作者。在做过评估后，机构认为小S的情形超越了机构社会工作者的服务范围，遂将其转介给精神科医师进行入院治疗，出院后继续接受心理康复。在治疗过程中，小S在情绪、行为和人际关系等方面显现出不稳定的特征，易于冲动，比较敏感，希望获得他人的关注和爱护；对自己的母亲非常依赖，但又会出现离家出走的倾向；情绪转换较快，比较坚持自己的看法，不易于妥协，否则会采取哭泣、甚至自杀等情感勒索的方式消极应对，但对于自己喜欢的事情和事物则抱有极大热情。心理医生确诊小S的病情并开展了两个月治疗之后，小S有所好转，心理医生再次求助于机构社会工作者，心理医生认为：

她的病情可以在医学和心理学范围内得到控制，但在目前情形下，一方面她个人已经生理上成年，有强烈的社会交往需求和心理能量；另一方面由于病情不稳定、自我管理能力不足，可能出现自伤情形，所以基本活动范围就是家庭、心理治疗室和路上，社交基本为零。这样就会造成冲突，不利于病情恢复。最好在药物治疗和心理治疗的基础上，在安全保证的情形下让她参与一些社区服务，有一些社交。

小S的父母再度找到机构社会工作者，希望机构能够接受心理医生的意见，愿意配合机构在父母看护下让小S参与简单的社区活动。这是第一次机构转介之后案主再次转回的案例，为此，机构重新为小S进行了服务需求评估。

2. 小S的服务需求

长期的就医经历严重阻碍了小S的社会交往，孤独和焦虑使小S更加渴求社会交往。小S的主要需求表现为三个方面。一是心理病症康复的需求。在心理医师的治疗之外，小S参与社区志愿者活动是其整体康复计划的一部分，社会工作者辅助是其康复的一个方面。小S以志愿者的身份融入社区活动，提高社会交往能力本身就包含治疗的成份，目的在于帮助小S实现社会康复；二是情绪控制能力的养成。小S易受焦虑、压力等不良情绪困扰，需要辨别不良情绪，合理表达，合理引导和控制情绪。三是社会交往的需求。小S的生理年龄已成年，曾交往过男朋友。基于心理医师的评测，小S心理年龄滞后于生理年龄，社会年龄滞后于心理年龄，在三者不同步的情形下，需要在可控范围内予以调节。预估后，社会工作者认为，机构为小S提供服务具有可行性，可以为她重建社会交往圈，改善其生活行为，丰富其生活内容，增加其存在的价值感和生命的意义感，以期达成对其心理治疗的辅助和社会康复的增益。

3. 小S的基本服务方案

在与心理医师进行充分沟通的基础上，机构为小S制定了服务方案。服务方案分为两个部分：第一部分是为小S提供参与社区公益活动的机会，在增加其社交机会的同时，训练其克制不良情绪，在特定场景下合理表达情感等能力；第二部分是对小S的父母提供家庭支持，确保家庭微系统能保持动力并有利于小S的健康恢复。

(三) 两者需求的契合及服务目标设定

从双方的需求来说，二者是有契合的，这种契合表现在两个方面。一是小Z的教育场所从家庭转到了社区。这种教育相对于学校来说是非正式的，小Z身体的特殊性又决定该教育的基础性和非规范性，难度较低，并且小Z乐于认识不同的社会工作者和志愿者；小S文化知识丰富，且经过药物控制和心理治疗，在家长的陪护和社会工作者的监控下情绪状态稳定。在一定范围内，她可以胜任小Z教学志愿者的角色。二是小S需要一个可控的、安全的活动场所和能够满足其参与社会活动的机会。教学需要耐心备课，并独立与他人互动，且授课环境封闭，便于社会工作者及时处理小S可能的情绪及行为失控后产生的突发状况；小Z有限的活动范围又有利于二者长时间空间互动，有助于实现小S的社会康复目标。

在此过程中，社会工作者可否扮演支持者、引导者和监护者的角色，提升服务对象的自我效能感，使服务对象清楚地认识到自己在解决困难中的潜力和优势？同时能否培养服务对象照顾者的角色，在帮助他人的过程中体验价值和尊严，得到认同和尊重，改变服务对象视自身为弱势群体的标签认知，降低对父母的依赖？这是两个在个案进行过程中需要进一步探究的问题。同时，促进小Z和小S良好互动关系的建立，能够建立二者环境中的“他人在场”，彼此呈现生命的积极方面。比如，小Z养成了良好的学习习惯，其坚忍不拔的精神、对家人的感恩和回报可以感染小S；小S的努力付出、热情温暖也可以直接传递给小Z，并且在此过程中，小S不是作为志愿者被动参与，而是作为老师主动付出，她会有很高的价值感。基于此，社会工作者与督导讨论进一步优化的服务方案。

三、双盲个案：交互支持的服务方案设计

(一) 双盲个案的设计情境

S社区位于L市大学集中之地，高校志愿者队伍相对社区志愿者来说，有着整体素质高、知识储量多、技术能力全等诸多优点。经过社会工作者多方联系，来自不同高校的4位学生志愿者担任小Z社区教育的老师，帮助小Z学习基础学科知识。在双盲个案进行初期，服务对象小Z需要有一个与学校教育相近的上课环境，这样才能使小Z快速进入并适应学生的角色，同时为下一阶段小S以志愿者老师的身份参与到授课过程中做铺垫。

小Z是一个因为行动不便不能去学校上学的适龄儿童。他渴望接受教育，渴望与人交往，听话懂事，需要有人帮助他完成小学学业。有众多的大哥哥大姐姐以大学生志愿者的身份参与到为小Z提供小学课程教学的活动中来，小S虽然没有上过大学，但能和他们一起帮助小Z。

社会工作者分别告知小Z和小S的家人对方的实情后，其家人认为，只要没有意外发生，小Z和小S关系建构得还不错，彼此也是一种支持和帮助。他们愿意配合机构营造这个互助的环境，也愿意承担发生意外的责任。

社会工作者需要时刻监控所涉及的情境，如果情境失控，则立即中止服务方案，保护服务对象不受伤害。同时，社会工作者需要承担教育者、引导者、支持者和保护者四重角色。

(二) 双盲个案的设计思路

双盲个案设计分为两个步骤：一是厘清“双个案”整合的基础；二是设计并控制“双盲”的区间和内容。

1. “双个案”的整合

双盲个案设计是将两个独立的个案进行交叉整合。“双个案”整合设计是将小Z的个案与小S的个案交互合并。在进行整合之前，两个个案的主体、身份、角色示意见表1和表2。

表 1 小Z个案示意

表 2 小S个案示意

作为两个独立的个案，小Z与小S只是分别与社会工作者有交互行为，两个服务的驱动者是社会工作者，双方与社会工作者构成单向的专业关系。在进行小Z个案过程中，社会工作者发现小Z作为脑瘫儿，家人并未抛弃他，而是对他爱护有加。小Z也非常理解这一点，从来不给别人多添麻烦，每次来上课之前都不喝水。他说：“喝了水我就要上厕所，上厕所会浪费上课的时间，还得麻烦别人背我过去。”他手上无力，写字比较费劲，但会很认真、很努力，花很长时间去写作业。每次都能看到他一遍遍擦掉重写的痕迹。他的眼神非常友好，很多时候不一定能流利地表达，但眼神和表情能传递非常温馨和坚定的力量。在帮助小Z的过程中，社会工作者和志愿者都感觉到这个孩子“不一般”，非常懂事，能给人“身残志坚” “意志坚定” “温暖感恩”等情感力量。

小S的家庭条件较好，在参与社区活动时，如果只是被动参与，则表现平平；但如果能够展现自己，她就显得非常有成就感，比如做主持人、做领舞、做老师等。但考虑到她在扮演这些角色时可能会导致环境失控，这些愿望并没有在社区参与中得到很好满足。同时小S对家人的付出并没有太多认知，而是认为家人给了自己太多限制，使她缺少反观自身的机会和能力。考虑到在助人过程中小S的价值感会提升，共情能力也可以得到提高，同时小Z的表现会给她一种“镜中我”的反观，双方的优势可以互补。

对二者的资源和问题进行深度挖掘之后，其潜在优势的可能主体、身份与角色示意见表3和表4。

表 3 小Z个案潜在优势示意表

表 4 小S个案潜在优势示意表

让小S进入小Z的服务空间充当志愿者教师角色存在的问题是小Z是脑瘫儿，小S是双相情感障碍患者，是否需要将二者的身份信息告知彼此。从知情同意的角度来看，不论是服务者，还是服务对象，双方的身份信息都应当是相互知晓的。更进一步的问题是，小Z前来求助时是受助者，能否将小Z作为一种为了帮助小S而设定的助人者？小S愿意去帮助别人，当别人得知她的双相情感障碍的病患后，是否愿意接受帮助？加之在交互支持过程中，双个案对环境监控的要求更高，如果出现问题，会对双方造成可能的伤害，如何避免？

2. “双盲”的设计内容

罗森塔尔的双盲实验主要为了验证“教师的期望效应”。[6]即虽然针对教师和学生而言，双方所获知的信息是设定好的，但实验组和对照组本身都是被信息控制的，知道全面信息的主体是实验信息的设定者。因此，为了更好地保护双方案主，在以单独个案进行过程中所了解的需求和潜在优势为基础，社会工作者为双方分别设定了单独个案过程中的“假想环境”。比如告知小Z，小S是众多志愿者中的一位大姐姐，她希望帮助到你，但她还不太擅长做老师，所以在社会工作者的帮助下她会逐渐适应。而告知小S，小Z是一个因生病导致行动不便的小孩，家庭困难，无法上学，需要有热心人作为志愿者为其教授学龄前到小学阶段的知识，并同其做游戏，而且日常还陪伴她。双盲中的“双”分别指整合过程中的两个个案案主。“盲”的第一层含义是指对双方前来求助时的真实身份信息予以保密，而设定为“正常环境”；第二层含义则是给予双方的“正常环境”只是一种设定，其真实的目的在于通过不同病患之间的交互支持设计，考察他们是否存在双方相互支持的可能，以及如果存在这种可能，需要何种服务技术去设计、运行和维持。简单而言，对于小Z和小S而言，双方都是“被试”，他们对服务设计和过程是不知情的，是“双盲”的。设计内容见表5、表6。

表 5 “双盲个案”设计内容显性部分

表 6 “双盲个案”设计内容隐性部分

一方面，小Z不了解小S的真实情况，即小S患有双相情感障碍，也不清楚自己在互动中也扮演助人者的角色。因为小S参与社区志愿服务的目的在于让小S实现社区参与，获得成就感和参与感，有助于小S的治疗和康复。在这一过程中，小Z受助者角色为显性角色，助人角色为隐性角色。另一方面，小S也不了解小Z为脑瘫患儿的真实情况，同时不清楚自己接受社会康复治疗的治疗者角色，只是以一个志愿者老师的身份出现，帮助小Z学习更多的课外拓展知识。在这一过程中，小S助人者角色为显现角色，受助者角色为隐性角色。由于特殊病患自身情况特殊，隐藏部分信息是为了缓解其参与过程中焦虑、恐惧、防卫、抵触等情绪，避免服务对象因病情反复而出现心理或行为失控，产生意外的不良影响，为特殊病患之间的互助创造一种友好、安全、可控的环境，促进二者交流互动，自由地展现自己。

在这个过程中，需要特别注意的是因服务对象间的交谈而导致彼此身份信息的传递，这可能造成违背实验设计初衷的不良影响。本文所进行的双盲实验是真实发生在特殊病患之间的，区别于临床药物成效检测等任何一项双盲实验设计。二者在一定信任基础上开展的社会工作个案案主交叉服务，其授课的随意性、交谈的广泛性、服务对象自身的敏感性亦或是他们对自我的接受度和不自知等微小的因素，都有可能致使服务对象了解到彼此的真实情况，这种了解通过交谈来实现。熟悉和感同身受会拉进特殊病患之间的距离，促进二者之间的互相接受，也可能会破坏以往的信任，降低服务对象的自我效能感，从而瓦解实验设计。所以双方因为自由交谈而发生的信息交换要有所控制，这也是本次实验设计的盲点和伦理重点。

(三) 双盲个案的实施伦理及其处理

在双盲个案实施过程中，为了避免服务对象在得知对方真实信息之后造成不可控的影响，社会工作者提供给服务对象双方的信息与其真实了解的情况并不对等，这与案主知情同意的伦理原则相矛盾。对双盲个案本身来说，这种信息的隐藏是有价值的，并对彼此有益。信息控制的出发点是本着专业的助人效果，为了更好地帮助服务对象，建构互助的微观环境，彼此激发可感的生命深层次的意义。为了解决这一伦理问题，社会工作者与督导充分征求了服务对象的监护人以及心理医师的意见，与心理医师共同优化了彼此的服务方案和康复方案，保证了监护人的知情同意，同时征得监护人同意，可以匿名发表本设计的反思研究成果。

在服务开展前夕，社会工作者多次与小S的母亲交谈，详细了解小S的日常行为，熟悉小S的性格和情绪表现，避免触及小S的情绪禁忌，并就突发状况的出现商定了处理方案。社会工作者在小S进入课堂之前对其授课内容进行引导和排练。一方面帮助小S克服紧张和胆怯的心理，另一方面使其对授课过程先行了解。社会工作者对可能出现影响小Z的内容进行调整，尽可能减少在双盲个案实施过程中的消极影响因素。同时社会工作者与小S的监护人签订服务责任书，澄清双方责任，所有记录的资料都要经过各方确认。服务选在小S情绪平静、主动参与性较强的时期进行。在服务的过程中，小S的母亲及社会工作者全程跟进。

四、双向介入与对环境的技术掌控

(一) 双向介入

1. 对小Z的介入

对小Z的介入，首先需要与其家庭做好沟通，取得家庭的同意和支持。因为在这一设计内容中小Z不仅仅是受助者，更是一个助人者。在几位已经熟悉的老师基础上再增加一位老师，需要让小Z做好接受的准备，并参照志愿者和社会工作者此前授课的角色为小Z和小S建立关系。小Z的问题在于建立关系的时间要相对长一点。但社会工作者就小S喜欢唱歌、漫画的特点与小Z做了沟通，告诉他，小S除了讲授算术课和语文课之外，还可以安排唱歌与漫画。小Z显得很开心，比较乐于接受这位“新老师”。以上属于积极方面的介入。

小Z的情绪反应也是社会工作者需要考虑的变量。因为小S的双相情感障碍躁郁偏多，很多情感、情绪以及特定的语言、表情、语气，甚至特殊的环境压力都可能导致其发病。而发病之后可能会造成他伤人或自伤，所以对小Z的介入还有消极方面。小Z比较懂事，社会工作者告诉她，这位会唱歌和画漫画的“大姐姐”脾气不太好，要听老师话，不要经常盯着老师看，要按照老师的安排去完成任务，多微笑着和老师讲话，有什么想法和意见可以给社会工作者姐姐先讲等。社会工作者鼓励小Z多讲自己的故事，因为一方面小Z本身就很坚强和勇敢，在与病魔做斗争的过程中，他和家人齐心协力，共同帮助彼此，很有力量；另一方面社会工作者给小S讲过小Z有自己的故事，并且做了一些“心理免疫”过滤，将可能刺激到小S的情节做了修正，对很多暖心的、勇敢的情节做了强化。

2. 对小S的介入

在得知要参与社区活动后，小S特别激动，情绪时好时坏，既迫切希望自己可以见到小Z、给他自己的帮助，又担心自己不能胜任小S老师的角色。小S的情绪转换以自我为中心，异常兴奋，又极度自卑，比较极端。在个案开始前，社会工作者与小S建立了信任关系，但这仅仅是社会工作者服务于小S的专业关系，还需要进一步协助小S服务于小Z的角色。社会工作者对小S的情绪进行引导，希望以契约的形式，帮助小S正确认识担任小Z老师的任务，澄清这一工作的难度，让小S能够有一个清晰的认识和后续的参与计划；同时，社会工作者对小S的授课过程进行引导，协助小S选择自身擅长且小Z感兴趣并有益于其学习的课程内容，明确授课范围。社会工作者教授小S制作课件，陪伴其反复练习，支持并发掘符合小S特征的“故事讲述”的授课方式，让小S不断获得坚持下去的动力。在社会工作者的引导下，小S签署了契约书(以小S喜欢的简笔画形式)，保证中途不会退出，有问题向社会工作者反馈，社会工作者与小S的母亲全程跟进，并提供陪伴和支持。就是在这些微小的社会工作技巧支持下，服务对象双方的角色被特殊强化，既集中了参与双方的注意力，同时也避免了服务对象之间的“额外”交谈。

随着服务的深入，小S讲课开始以小Z为中心，能够与小Z多次进行互动。小S真正意识到自己的老师身份，将小Z纳入自己的互动和教学圈子中去，对自己的角色认识有了转变。小S开始积极承担角色应有的责任，以小Z对知识的理解和吸收为教学出发点，使课程内容有了意义，小S和小Z双方都会更有信心。在社会工作者和小S妈妈的陪伴下，小S以志愿者老师身份，3个月内完成了7次授课任务，参与了若干次社区公益活动。

(二) 环境的技术掌控

本次服务设计最难的部分就是对于双盲个案环境的技术掌控。所谓双盲个案环境是指在上述设计情境之上更加广范围的环境。该环境包括伦理环境、法律环境、社区安全环境，还包括对服务场地安全环境的监控、对服务对象双方家庭环境的支持以及对服务过程中总体环境的把握与调试等。

1. 服务场地安全环境的监控

双相情感障碍属于较为严重的精神疾病，在精神医师的封闭式治疗环境和家庭内较为安全。但医院和家庭两点一线的环境又不利于病患的康复治疗，所以需要扩展社会环境。到社区参加公益活动就是为了扩展环境。这种扩展的环境对于小S来说是不可控的，随时都可能出现诱发因素，导致小S出现情绪反常乃至发生意外。社会工作者需要对此前小S的病例有全面了解，与监护人一起分析社区开放环境中的可能危险，比如可能出现诱发藏匿、逃跑、自杀、自伤以及伤害他人的环境因素等。在排除各种可预见的因素之后，机构需要与监护人分担意外风险，签订安全责任书。

2. 服务对象双方家庭环境的支持

小Z与小S都属于家庭给予足够支持的特殊病患。就疾病而言，二者终身都很难完全治愈；对家庭而言，意味着需要对其终身陪伴，这种陪伴会对家庭成员造成难以想象的磨练和打击，甚至于消耗掉家庭成员的全部热情。而从成因上讲，双相情感障碍又可能与家庭环境及父母教养方式有关，[7]因此，必须注意到家庭环境与病情的交互影响。对二者个案服务的意义在于给予双方家庭一个积极的、正向的社会支持，提升家庭的承载力。

小Z的家庭起初求助社会工作者的考虑是，只要孩子不是“睁眼瞎”就好，如果能够有“好心人”帮助他完成小学学业，不成为文盲即可。社会工作者为其制定的长期服务目标分三步走：第一步是社区教育，完成基本的小学知识；第二步是与教育行政部门和民政部门联系，链接正常学校教育与大病救助等资源；第三步是入校和进入社区康复训练之后的适应性和支持性服务，包括对学校环境的改善，避免学生歧视和社区居民不理解等。小Z家庭对社会工作者方案的后两步是反对的，一方面他们认为不太现实，因为他们做过这些努力并且都失败了；另一方面会更加折腾，不想让孩子再次暴露在这些可能的失败与伤害中。社会工作者多次进入小Z的家庭与其家人沟通，讲解政策与环境，为其注入希望和坚定信心；并且主要由社会工作者为其进行权益争取和资源链接，家人只需要配合，不需要再做其他，最终促使小Z家庭接受服务方案。在小Z的家庭环境中，家人长年为了孩子的康复治疗耗尽了热情，家庭中弥漫着较为悲观和消极的气氛。小Z虽然懂事，但脑瘫所带来的行动不便、语言不顺以及智力稍低于同龄孩子等，使得孩子此后的发展也是问题。而其成长过程无法离开家人的支持，社会工作者的帮助大大减轻了其家庭负担，同时又注入希望。

从病理性的角度对小S生命史的考察发现，其原生家庭的交往方式可能是诱发或者加重小S躁郁的因素之一。其父母亲已经过了生育年龄，此前因为小S的病情，两人从最初不相信、不认可，到后来的求神拜佛，都无济于事。他们求助后，社会工作者将小S转介至心理医师。心理医师表示治愈希望渺茫，只能去尝试，很有可能是终生无果的陪伴。小S的父母因之有过自杀、离婚、抑郁等情形。在求助心理医师之前，他们对小S的期望是“孩子病好了，找一份工作，找个人嫁了，他们就放心了”。而心理医师给的结果是：“如果控制的好，会有好转的可能。经验上，此后可能的轨迹是，参加工作的可能性不大，可以找一个相近病情的人结婚生活。”这两者的落差非常大，家庭无法接受。社会工作者进行家庭介入的首要目标就是评估家庭的抗压能力及其应对态度。与小S家庭建立关系之后，家庭对社会工作者的接纳度非常高，乐于接受社会工作者给他们带去的希望，愿意与心理医师、社会工作者一起共同面对小S的病情。针对小S原生家庭的交往方式，社会工作者通过多次家庭探访之后，与其父母针对一些家庭行为、家庭对话、家庭氛围、家庭环境、家庭习惯等进行了反思性沟通。通过为其提供一些双相情感障碍形成的病理知识，让其反观了日常夫妻关系、亲子关系的沟通方式，三人家庭系统的交往环境逐步得到了改善。从生命意义的角度，双向介入为小S的父母解决了心理上的困惑，让其认识到，小S的患病本身作为一种偶发的精神疾病，存在万分之几的概率，并非是“命中注定”；就生病而言是正常的，虽然孩子无法再像正常人那样结婚生子，但这一群体也有自己的价值和意义，应该被尊重、接纳和积极面对。

3. 服务过程中总体环境的把握与调试

总体环境的界定者是作为双个案的服务对象。具体而言在服务对象所连接起来的各种社会关系中，最为核心的是服务对象与社会工作者的连接，以及服务对象与其他志愿者老师的连接和服务对象相互之间的连接。这需要的不仅是各种察觉、对话以及行动策略，还有有关临床心理学对于特殊病患的诊断和治疗方案，更多的还有细微的洞察力，这些都要操作化为各种细节。一方面从小Z的角度出发，既考虑其所处的环境变化对其造成的影响，又考虑小Z的表现会造就何种环境氛围及其变化；另一方面从小S的角度出发，在心理医师的指导下，社会工作者把针对小S的总体环境做了较为全面的排查表。在双方交互过程中，既观察双方的表现，又掌控总体的环境，使得环境处于一种有利于双方交互的状态。在离开小S给小Z授课的场景之后，社会工作者采用家庭探访、电话问询等方式，巩固交互支持的成果，检视存在的问题，为下一次进入服务场景做准备。

(三) 服务方案的调整

在“双盲个案”持续开展一年之后，社会工作者发现新的扩展方向。

对小Z来说，为避免社区居民对小Z产生歧视和排斥，下一步的方案设计需改善社区居民对待脑瘫儿等肢体障碍患者的态度，营造一个对小Z较为友好的社区环境，促进小Z融入社区；同时，联系所在地教育行政主管部门，针对小Z的特殊情况，确保九年义务教育的落实，确保小Z接受更加专业、规范和完整的小学教育，改变送小Z入学的设计方案，替换为争取教育部门“送教上门”的服务。

对小S来说，由于每次为小Z备课上课都有社会工作者陪同参与，而小S与小Z的关系也日渐深入，督导与心理医师沟通后认为，如果小S对陪伴的社会工作者和小Z产生依恋，则有可能会使病情反复，所以需要将针对性的服务活动转化为较为泛化的社区活动。

这些都意味着双盲个案的阶段性工作已经完成。

五、服务成效与行动反思

(一) 服务成效

通过访谈和观察，小Z在学习教育、同伴教育、生活教育和文娱教育四个层面的需求得到了不同程度的满足。一年来的跟进服务，使小Z的学习习惯得以养成、学习能力显著提高。社会工作者联系了当地教育行政主管部门，在区教育局组织的能力测验中，小Z的表现得到了肯定和鼓励。小Z将获得“送教上门”服务，小Z接受教育的延续性和专业性得到了保证。由于获得外界支持，小Z的家庭系统发生了改变，小Z的母亲开始备孕二胎。

经过前后对比测量，服务对象小Z与小S的基础需求得以实现，已满足第一阶段结案条件。小Z能够真切地感受到周围来自他人的善意，并在这种善意的簇拥下逐渐坚强，理解家人并接纳自己。他们的自我效能感逐渐提升，从主动学习锻炼到不排斥家人带他外出的建议，从课堂上悄悄观察到主动鼓励小S老师坚持会变得更好。这些来自授课老师和家人的反馈信息让社会工作者看到了小Z的成长。在小S家中，我们能够看到父母在解决小S收藏癖时与服务对象的约定。此前社会工作者使用的代币制、正向强化、无恶意拒绝等方法被运到生活中，小S及其家人之间的信任度提升。对比之前拒绝让小S出门的情景，小S的母亲开始尝试带小S外出旅行，参与集体活动，锻炼小S对陌生环境的适应能力以及与他人的交往能力。在这个过程中，小S也会努力克服自己在情绪发泄、封闭空间压抑、外出时间较长等方面的困难。她内心开始理解父母亲对她的付出，积极向家人传递自己的改变，用实际行动增加家人对她的信任。在社会工作者的陪伴下，小S也尝试单独外出(多次尝试，外出范围从居住小区向外逐渐拓展)。这样的尝试使小S家庭迈出了重要的一步。社会工作者在不断为其家庭增能，去培育和提升小S对自己、对父母、对整个家庭的责任感。这样有益的尝试和较为成功的结果也在不断推进小S家庭关系改善，推动整个家庭变化。

小S的各项身体检查指标都在稳步改善。据心理医师反馈，小S情绪控制能力、社会交往能力显著改善。小S寻求社会参与的需求得到基本满足，对生活的态度发生了改变，愿意尝试参加新的社会活动，有了较为清晰的发展目标，她也表示会配合心理医师的治疗。小S服用的治疗药物用量也在减少。经过基线测量评估，本次服务取得了显著成效，小S与小Z的授课活动告一段落。社会工作者与服务对象联系间隔延长，家人陪伴增加。这种依赖关系逐步向家庭转移，服务对象的父母对其成长的信心增加，服务效果巩固能力提升。双方的社交微系统均有显著改善，从而引发了其他外在社会关系和整体系统的改善。

(二) 行动反思

1. 双盲个案为交叉个案管理提供新思路

在此次双盲个案设计定型前，鉴于两个个案的特殊性和复杂性，初期的考虑是将两个个案分别扩展为个案管理，即针对小Z和小S分别进行系统整合，提供一个“一揽子”服务计划，而并未考虑将两者合并设计。在双盲个案的设计和进行过程中，针对一方案主，其实仍然有个案管理的痕迹，比如对小Z的服务方案从简单个案介入、到社区融入，再到求助教育行政机关为其提供送教上门等。如果独立来看，这也是较为完整的个案管理。对小S更是如此。其康复计划是和心理医师、家长、社会工作者共同制定的，服务过程涵盖个案介入、家庭治疗、社区参与等内容。双盲个案设计及其完成为特殊个案的个案管理提供了交叉个案管理的可能性方案。在传统的个案管理概念中，其核心是围绕单一案主展开的系统服务。交叉个案管理则将核心扩展为两个或两个以上的案主，使得服务目标不限于对单一案主需求的满足，而是要在两个或两个案主之间予以衡平和协调，进一步形成一种对系统平衡的目标追求。这一探索为个案管理的理论和实务提供了新的思路，丰富了助人的资源系统和管理系统。

2. 双盲个案的重点在于为案主和家庭注入希望和价值感

特殊病患的交互支持从形式上看是尝试不同类群体之间潜在优势的发掘和培养；而实质上其最大意义则不仅在于促成双方案主的成长，也在于让案主自己体验到自身的价值感，体察到其他病患的生命价值，更在于让双方家庭从此前的多次求助所造成的迷茫、无助、无力和无希望感中走出来，树立新的希望和家庭动力。在服务过程中，虽然使用了诸多的服务技术，但在方案设计和执行过程中每一次调整，社会工作者与督导都在关注案主及其家庭是否在价值感和希望方面是否有所改观。这些改观目前还找不到较为恰当的量化工具，要结合所在地生活世界的范畴来测量。这些量化工具也是此后服务过程中需要去尝试开发和设计的。

3. 为促成服务效果，应以更加谨慎的态度就双方系统进行扩展

“双盲”设计的核心点在于整合之后的双案主对对方的真实信息和整个服务过程真实目的是“双盲”的。然而在技术上最关键之处是如何真正促成双方的共同成长和形成交互支持。双个案合并之后，社会工作者并没有改变每个个案的本来目标，而是增加了新的目标；并且要确保“双盲”过程的进行，就需要在“双盲”之外进行更多的技术干预。就小Z而言，既要时刻注意其对小S介入之后的改变与反应，又要在此前基础上推进其家庭环境的改变。就小S而言，在对小Z开展志愿服务前期的准备、进行过程中以及完成之后的反馈，都需要有非常细致的技术干预，这些技术干预需要与心理医师的治理同步。同时针对小S的家庭治疗也成为“双盲”之外的服务扩展。双盲是将两个可能交叉服务的个案与其他助人环节连接起来。两个个案会随着服务的不断深入而各自演变，服务对象所面临的问题也会越来越复杂，需要扩展支持的方面就会更加系统。从家庭走向社区、从社区走向政府相关部门乃至整个社会环境，都是社会工作者需要去扩展的。

4. 社会工作专业需要回应“双盲个案”运行的伦理风险

此次“双盲个案”设计的实务和研究方面均存在伦理风险。首先，在实务伦理方面，“双盲”设计最大的伦理困境在于有一定的“欺骗性”，即在信息和专业话语权方面不对称。社会工作者告知双方案主的信息是片面的，甚至是有隐瞒的。虽然这种片面和隐瞒是基于对案主的帮助和可能的成长，社会工作者、督导与双方家长也进行了沟通和风险的规避，但从纯粹专业的角度来分析，家长本身处于为摆脱自身苦恼而不得不尝试的不利境地。这种信息和专业话语权的不对称未产生真实风险，仅仅源于此次“双盲”设计没有发生意外和其他伤害。其次，在研究伦理方面，双盲“设计”本身存在伦理风险。此次双盲个案设计有两个目的：一个是促成双方需求对接和服务他人，形成交互支持；另一个是研究和反思特殊病患之间能否以及如何达成交互支持的伦理与技术方案。第一个目的是社会工作服务所追求的直接目标；第二个目的则存在伦理风险，即在上述“欺骗”的基础上将双方及其家长作为“被试”。这种伦理风险虽然也做过处理，比如非伤害、基于善意、取得双方家长同意、记录与发表进行匿名处理等，但对于案主而言，其依然有被作为“小白鼠”的嫌疑，在社会工作者研究伦理上存在瑕疵。针对上述伦理风险，实务上可参照心理学伦理规范，研究上可参照社会学研究伦理规范。而此次探索希望社会工作专业能够在以上两个方面健全其伦理规范，为此后的实务与研究明确伦理要求。