急性手外伤皮瓣移植术后感染的危险因素分析及护理措施

李秀娟 黄文健 李 娜

广东省东莞三局医院外三科，广东东莞 523710

近年来，急性手外伤的临床发病率呈逐年上升趋势[1]。手部修复的涉及范围较广，且手部具有丰富的神经元，修复难度较大。皮瓣移植作为当下使用较多的外科手术方式之一，其对于消灭创面、修复患者手部缺损具有重要意义[2]。皮瓣移植术后的感染却是一大问题，本研究对急性手外伤患者行皮瓣移植术后感染的危险因素进行分析，并研究相应的护理措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年6 月～2019 年6 月我院所收治的急性手外伤患者共538 例，共移植皮瓣1563 个。所纳入患者中，男354 例，移植皮瓣964 个；女184例，移植皮瓣599 个；患者年龄4 ～60 岁，平均（32.2±12.7）岁。患者手部创伤原因统计如下：撕脱伤、车祸伤、机械压伤、切割伤及高温烫伤。其中272 例手掌与手指掌侧皮肤缺损，266 例手背与手指背侧皮肤缺损，患者均为急性手外伤后组织缺损，且存在不同程度的肌腱外露，部分患者甚至出现骨外露情况。入组对象及其家属均知情研究，自愿参与并签署同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）患者均为初次急性手外伤，受伤至送医在24h 内；（2）患者均接受皮瓣移植术。排除标准：（1）患者手外伤为手术复合伤；（2）患者合并存在其他部位的损伤；（3）患者具有精神类疾病；（4）患者存在其他干扰本研究的疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1 受区准备 给予患者以全身麻醉，并将患者的创面清理至无污染及失活组织，以减少对手术的干扰。患者若存在骨折，则给予适当固定。对患者的神经、肌肉、血管进行适当吻合及修复。保持皮肤的清洁性，并对有需要的患者给予指甲修剪。

表1 皮瓣移植术后感染的危险因素

1.3.2 皮瓣准备 参考患者的创面面积、深度及形状，选择颜色与质地接近患者受损处的皮肤，优先选择邻指皮瓣，其次大鱼际皮瓣与腹部皮瓣。本研究选用347 例邻指皮瓣、106 例大鱼际皮瓣以及85例腹部皮瓣，直径均大于创面1 ～2cm，所选皮瓣血运较为丰富。

1.3.3 皮瓣移植 将选好的皮瓣进行断蒂，并转移至患者受区；在手术显微镜支持下，对皮瓣周边与创缘后血管进行吻合。给予患者适当的抗生素药物，以防感染。

1.3.4 病房准备 患者病房应保持通风，灯光明亮，恒定病房温度为25 ℃，恒定病房湿度为50%～60%；病房内设置烤灯；病房以紫外线进行杀菌消毒，1 次/d；病房内地面以84 消毒液进行清洁，1 次/d，病房内的设施以湿式清洁，1 次/d；保持患者床位清洁。

1.4 危险因素判断

根据患者的皮肤颜色、肿胀程度、温度，毛细血管是否充盈以及患者术后体位、接触事物等进行判断。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 皮瓣移植术后感染的危险单因素分析

本研究患者538 例，移植皮瓣1563 个，126 个移植皮瓣产生感染，1437 个移植皮瓣未产生感染。临床研究结果表明，产生感染的皮瓣中，其年龄≥40 岁、外伤较重、创面未清洁、未及时就诊、伤口污染物多与皮瓣面积大的比例高于未产生感染的皮瓣（P ＜0.05），见表1。

2.2 皮瓣移植术后感染的危险多因素非条件Logistic回归分析

采用非条件Logistic 回归模型，将表1 中P ＜0.05 的因素纳入分析。结果表明，年龄≥40 岁、外伤较重、创面未清洁、未及时就诊、伤口污染物多与皮瓣面积大是皮瓣移植术后感染的危险因素，见表2。

表2 皮瓣移植术后感染的危险多因素非条件Logistic回归分析

3 讨论

3.1 急性手外伤皮瓣移植术后感染的危险因素分析

本研究共分析了538 例患者、1563 个皮瓣，其中产生术后感染的皮瓣有126 个，移植皮瓣术后感染率8.06%。本研究进一步对皮瓣移植术后感染的危险因素进行了相关性分析，发现急性手外伤患者的年龄、外伤程度、创面清洁程度、伤口污物残留、创伤后就诊时间及皮瓣面积均具有一定关系。结果表明，年龄在40 岁以上的患者，其术后感染的几率要大于40 岁以下的患者，说明患者年龄越大，其抵抗能力呈反比减弱。患者外伤程度的轻重、创面清洁程度及伤口污物残留亦是起决定作用的外因，以上条件会增加患者伤口在空气中暴露的时间，且不清洁的创面会吸引喜好腐食的细菌微生物，污物可加重吸引，增大感染几率[3-6]。此外，患者在发生急性手外伤后，若不及时就诊，则贻误了最佳治疗时机，亦增加了术后感染的风险。术中移植皮瓣的面积大，患者取皮瓣部位及移植部位，均面临感染增加的几率[7]。

3.2 急性手外伤皮瓣移植术后护理

3.2.1 一般护理 术后，引导患者回到病房，指导患者以正确的体位，并患者制动。控制病房室温在25℃，控制湿度在50%～60%。病房内应保持干净卫生，不大声喧哗，禁止在病房内吸烟、喝酒等。

3.2.2 监测生命体征 给予患者24h 心电监护，同时监测并记录患者的血压情况、心率快慢、呼吸以及血氧饱和度，每1 小时1 次，直至患者的生命体征趋于平稳，无明显波动。

3.2.3 体位护理 向患者宣讲体位与皮瓣存活之间的关系，告诫患者不良体位对皮瓣的蒂部扭转、受压及折叠的影响。同时，向患者宣讲固定体位的必要性，监督患者保持正确的体位，耐心讲解关于体位的原理，并回答患者的疑问，以此取得患者的理解，使患者能够有效配合护理工作。患者若行带蒂皮瓣移植手术，则在术后应卧床1 周，且在卧床期间，患者尽可能不大幅度翻身、坐立，甚至行走。指导患者合理安放患肢，选择适中的位置，如略高于心脏的位置，过高则影响血液循环，过低影响静脉回流，易产生组织水肿。适时给予患者以三角巾进行固定。严禁患者以侧卧体位进行活动，对血液供应及静脉回流均能产生不良影响。

3.2.4 患肢观察 术后，给予患者患肢以良好的固定，并以记号笔标识，以此保持患者患肢皮瓣不受影响。做好相应措施，以防止皮瓣蒂部的物理形变导致血流供应不畅。患者若于腹部取皮瓣，其患肢应以绷带进行固定，肘部应以垫高，以达到与腹部同一水平，制动患肢，固定皮瓣覆盖的创面，并缝合，以敷料包扎。患者在接受固定处理后，护理人员在夜间应加强查房巡视，注意患者是否因睡眠导致动作，从而影响皮瓣。若有影响，及时联系责任医师。

3.2.5 皮瓣护理 对患者的患处末端进行严密观察，并记录其皮瓣颜色变化、温度、张力及毛细血管反应，及时为患者更换伤口局部的敷料。准确判断患肢情况，如颜色红润、温度正常、张力良好、毛细血管反应良好，即为正常；颜色苍白、温度降低、弹性降低，则静脉回流受阻[8]。如有不良影响时，护理人员应及时联系责任医师进行处理；若患处血运良好，则在术后1 个月左右，为患者进行断蒂操作。

3.2.6 维持有效血液循环 血液循环情况是否良好，关乎移植皮瓣的存活情况。患者若出现血液供应问题时，及时为患者进行补液，甚至为患者进行输血，并以低分子右旋糖酐与罂粟碱类药物进行解痉及抗血栓对抗治疗[9]。

3.2.7 饮食护理 在患者恢复早期，不宜进食辛辣油腻食物，以清淡饮食为主；患者的胃肠道功能稍有改善时，则以蛋白质丰富、维生素丰富及胶原蛋白丰富的食物作为患者的进食物质，如鱼肉、猪肉、鸡蛋、青菜等，对患者的抵抗力具有增强作用，且可减少患者的瘢痕产生，为患者保持较好的消化功能，促进恢复。

3.2.8 抗感染护理 在医师指导下，对患者合理使用抗生素类药物，并对患者进行体温监测。以无菌操作为患者更换敷料，并观察伤口敷料的渗出情况。注意皮瓣蒂部，严防蒂部感染。嘱咐患者切勿让患处沾水，保持患处干燥。一旦患者皮瓣部位出现坏死，则以酒精为其湿敷。每日为患者病房以紫外线进行消毒，保持病房空气流通。

3.2.9 疼痛护理 术后，为患者及时采取止痛措施，防止患者的血管痉挛，进而影响血运。为患者妥善包扎并固定，包扎力度不一过大，包扎不宜过紧。适时为患者准备止痛泵进行止痛，或采取转移注意力的方式减轻痛苦，如看电视等[10-13]。对于患者的护理，应采取较为轻柔的动作，并对患者情绪进行稳定。

3.2.10 心理护理 适时与患者进行沟通，以获取患者的内心想法。及时了解患者的心理变化，谨防患者出现不良情绪，必要时为患者进行心理疏导。3.2.11 肢体锻炼 指导患者进行被动运动，以无损伤的手指为受损手指进行屈伸活动，注意活动力度，谨防皮瓣牵拉。在患者断蒂之后，指导患者进行适当的步行活动，并锻炼患者的关节旋转、屈伸功能。在患者拆线之后，指导患者进行患肢的锻炼，如握拳、手捏等。

3.2.12 出院指导 在患者出院前，教会患肢正确的自我锻炼方法，并嘱咐患肢每日进行训练，注意自身活动幅度，切勿操之过急。告诫患者在日常生活中应多加注意患处，谨防外伤再次侵害该部位。

皮瓣移植是当下用途广泛的外科手术之一，其对于皮肤缺损的改善效果良好。患者接受手术后，其患处的血运情况良好，皮瓣成活率高，且对于患者患处的皮肤收缩度、颜色的改变较小，对本身的生理功能恢复较好。但皮瓣移植常会因各种原因导致感染，如何控制好感染因素，并在患者的术后护理中进行良好干预，则成为当下皮瓣移植术后的难点[14-15]。本文针对性研究，在急性手外伤患者皮瓣移植术后的护理中，分析患者感染的危险因素，加强对具有危险因素患者的护理，以避免术后感染的发生。