混合痔手术中长效止痛针应用的观察

王 东 高成钢 顾宪杰

安徽省马鞍山十七冶医院普外科，安徽马鞍山243000

痔是肛肠外科多发病，临床最常见为混合痔，约占肛肠疾病87.25%[1]。针对混合痔，非手术治疗效果较差，目前主要采用手术治疗[2]。疼痛是术后常见并发症，几乎所有患者对术后疼痛都会产生恐惧，严重影响患者生活[3]，甚至影响愈后，是患者不愿意接受手术治疗的最主要原因。同时疼痛可导致括约肌痉挛，不利于术后局部回流，导致术后创面水肿，增大感染出血等术后并发症出现几率。术后如能有效缓解患者疼痛，可降低术后并发症出现几率，加快创面愈合，又可改善患者术后生活质量。目前常用镇痛方法有中医止痛及现代医学药物止痛，但有起效较慢、反复有创操作等缺点，甚至使用后有依赖性可能等缺点[4]。现在我们探讨长效止痛针（1% 亚甲蓝2mL ∶20mg+2% 利多卡因5mL ∶100mg+0.5%布比卡因5mL ∶25mg）在混合痔手术中的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取我院2017 年6 月～2019 年6 月混合痔手术患者中的87 例，年龄25 ～61 岁，男40 例，女47 例。纳入标准：（1）符合诊断标准。迂曲扩张静脉丛跨齿状线伴有痔脱出肛门，需手推辅助才可还纳，或还纳后立即脱出，或不能还纳[5]。（2）混合痔或混合痔合并低位单纯性肛瘘患者。（3）白细胞、血小板、肝肾功能及凝血功能正常。（4）无心肺等重要脏器功能异常。（5）无麻醉及手术禁忌证。（6）手术切点为3 ～6 个。排除标准：术后出现严重并发症，如出现严重局部感染或全身性感染患者，出现脏器功能异常需药物治疗患者，出现1 次及以上需手术止血的手术创面出血患者。

1.2 分组及手术方法

87 例患者随机分成实验组及对照组，实验组42 例，男20 例，女22 例；对照组45 例，男20 例，女25 例。两组患者均符合入组诊断标准，术前检查白细胞、心肺功能、肝肾功能及凝血功能正常，未见麻醉及手术禁忌证，未出现排除病例情况。两组患者均在腰麻下，根据病情行混合痔电容场切除术+肛门括约肌松解术或混合痔电容场切除术+低位单纯性肛瘘切除术。术毕实验组给予长效 止 痛 针（1% 亚 甲 蓝2mL ∶20mg+2% 利 多 卡因5mL ∶100mg+0.5% 布 比 卡 因5mL ∶25mg）5 ～10mL 创面下点状注射。对照组不注射长效止痛针。两组患者术后均给予止血及抗感染治疗72h，大便有干结或便秘者术前予口服麻仁丸及曲美布丁，减小因大便干结或便秘因素差异导致的评分误差。

表2 两组患者疼痛比较（±s，分）

组别 第1天 第2天 第3天 第5天 出院当天对照组（n=45） 3.12±1.17 2.32±0.95 1.60±0.82 1.20±1.00 0.88±1.01实验组 （n=42） 0.45±0.86 0.18±0.59 0.27±0.70 0.09±0.43 0.09±0.43 t 8.993 9.424 5.932 5.048 3.553 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001

表3 两组患者肛门坠胀比较（±s，分）

表3 两组患者肛门坠胀比较（±s，分）

组别 第1天 第2天 第3天 第5天 出院当天对照组（n=45） 0.96±1.43 0.48±0.87 0.16±0.55 0 0.08±0.40实验组 （n=42） 0.18±0.59 0.45±0.86 0.27±0.70 0.18±0.59 0 t 2.494 0.101 0.614 1.547 0.937 P 0.018 0.920 0.542 0.129 0.354

1.3 数据采集

为排除麻醉对术后疼感的影响，数据均在术后24h 后开始采集。记录术后第1、2、3、5 天及出院当天疼痛、水肿、肛门坠胀及尿潴留情况，记录术后第1、2、3、5 次及出院当天出血情况，并给予评分记录，采集数据。

1.4 评分标准

1.4.1 疼痛 根据国际通用的视觉模拟评分法[6]评分。

1.4.2 肛门坠胀 无坠胀感：0 分；有坠胀感，排便后缓解：2 分；有坠胀感，排便后不能缓解，但可耐受：4 分； 坠胀感明显，便意频发，欲便不解：6 分。

1.4.3 局部水肿 无水肿：0 分； 水肿带距切缘＜0.5cm：1 分；水肿带距切缘0.5 ～ 1.0cm：2 分；水肿带距切缘＞1.0cm：3 分；肛缘水肿连续一圈呈环状：4 分。

1.4.4 出血 无出血：0 分；大便上或手纸上占有血液，便后无滴血或活动性出血：2 分；便后滴血，可自行停止：4 分；便后有活动性出血，换药压迫止血或外有云南白药粉后可止血：6 分；便后有活动性出血，需手术缝扎止血者：8 分。

1.4.5 尿潴留 排尿正常：0 分；排尿不畅，但可自解：2 分；排尿不畅，需给予诱导才能自解者：4分；急性尿潴留，需导尿者：6 分。

1.5 统计学分析

应用SPSS19.0 软件，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料用（±s）表示，采用独立样本t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者性别、年龄及手术切点数比较（表1）

表1 两组患者性别、年龄及手术切点数比较

2.2 两组患者疼痛比较（表2）

2.3 两组患者肛门坠胀比较（表3）

2.4 两组患者局部水肿比较（表4）

2.5 两组患者出血情况比较（表5）

2.6 两组患者尿潴留比较（表6）

2.7 两组患者不良反应发生及病例排除

两组患者均未出现不良事件，无头晕、头痛、呕吐等症状，无过敏反应，无排除病例。

3 讨论

亚甲蓝与神经组织有较强的亲和力，可作用于神经末梢，破坏末梢神经髓质，达到长效止痛效果[7]，目前临床上常用浓度为0.1%～0.33%，4 ～6h 后起效，其作用时间一般在30d 左右；利多卡因起效快（数十秒），止痛持续时间较短，一般30 ～60min；布比卡因起效时间约5 ～10min，持续时间约3 ～6h。亚甲蓝+利多卡因+布比卡因同时使用，可保持止痛效果的持续性[8]。但三种药物均有毒性，因此需控制药物浓度和总量。我们使用1%亚甲蓝2mL ∶20mg+2%利多卡因5mL ∶100mg+0.5%布比卡因5mL ∶25mg 组合（本组称长效止痛针），创面下点状注射，总量不超过15mL。既满足止痛起效快、持续时间长的要求，再保证有效浓度的前提下，又避免药物毒性。在注射长效止痛针时需注意以下几点：（1）布比卡因如直接注入血管可诱发严重的心律失常[9]，故在推注药物前必须回抽注射器判断是否在血管内；（2）为达到药物的均匀分布及减少因穿刺导致创面的损伤，需先紧贴创面穿刺至创面上端，在回拔注射器的过程中均匀、点状推注药物。

表4 两组患者局部水肿比较（±s，分）

表4 两组患者局部水肿比较（±s，分）

组别 第1天 第2天 第3天 第5天 出院当天对照组（n=45） 0.60±0.82 0.52±0.65 0.48±0.65 0.40±0.58 0.44±0.51实验组 （n=42） 0.18±0.59 0.14±0.47 0.09±0.43 0 0.09±0.43 t 2.031 2.335 2.445 3.464 2.564 P 0.048 0.024 0.019 0.002 0.014

表5 两组患者出血情况比较（±s，分）

表5 两组患者出血情况比较（±s，分）

组别 第1次 第2次 第3次 第5次 出院当天对照组（n=45） 2.00±0.58 1.76±0.66 1.68±0.75 0.96±1.02 0.72±0.98实验组（n=42） 1.36±0.95 1.18±1.01 0.45±0.86 0.73±1.80 0.27±0.70 t 2.722 2.292 5.232 0.553 1.813 P 0.010 0.028 0.000 0.583 0.077

表6 两组患者尿潴留比较（±s，分）

表6 两组患者尿潴留比较（±s，分）

组别 第1天 第2天 第3天 第5天 出院当天对照组（n=45） 0.64±1.38 0.08±0.40 0 0 0实验组（n=42） 1.55±2.46 0.45±1.37 0.09±0.43 0 0 t 1.526 1.236 1.000 P 0.137 0.228 0.329

从患者角度来看，混合痔术后创面疼痛严重地降低了患者术后生活质量，有效的镇痛服务，提高了患者的满意度，为患者术后快速康复提供了必要条件[10]，可更好地让患者接受手术治疗混合痔。从临床角度来看，患者因术后疼痛刻意控制排便，致大便干结，更易导致创面撕裂，加重疼痛及出血；疼痛致肛门括约肌痉挛，局部回流减慢，致局部水肿加重，易导致局部感染、创面撕裂出血，进一步加重了疼痛[11]。如无有效地镇痛，术后会出现疼痛-大便干结-创面撕裂出血-疼痛加重，及疼痛-肛门括约肌痉挛-局部水肿加重-创面撕裂-疼痛加重的恶性循环[12]，导致创面愈合延迟，增大了出血、肛门狭窄等术后并发症出现的几率，严重地影响了术后恢复。故术后如能有效缓解患者疼痛，可有效地降低术后并发症出现几率，加快创面愈合，缩短病程，改善患者术后生活质量，为患者提供一个舒适化的治疗手段，让更多患者愿意接受手术治疗混合痔。目前临床常用止痛方法有：（1）中医止痛，如穴位刺激、针灸、中药外用内服及埋线止痛等，均有明显止痛疗效，起效也较快，但有操作较复杂、需多次反复操作及痛域低的患者无法耐受等缺点[13]。（2）非甾体类、阿片类止痛药物的应用，有作用时间短、起效较慢（如口服药物）、反复有创操作、痛觉过敏、恶心呕吐、呼吸抑制、甚至使用后有依赖性可能等缺点[14]。（3）椎管注射麻醉药物，如使用镇痛泵，有出现感染、操作要求高、镇痛时间短及价格较高等缺点。（4）亚甲蓝注射骶管也可用于肛肠手术后的止痛[15]，但操作要求高，有感染及导致尿潴留的风险。

本临床观察中实验组患者疼痛较对照组患者明显减轻，为患者提供了一种舒适化治疗手段，提高患者术后生活质量。同时有效解除肛门括约肌痉挛，有利于术后顺利排便，有利于创面局部血液循环、减轻水肿，从而降低大便干结、创面撕裂出血、感染等并发症出现的几率。长效止痛针有效的术后镇痛，解除了“疼痛-大便干结-创面撕裂出血-疼痛加重”及“疼痛-肛门括约肌痉挛-局部水肿加重-创面撕裂-疼痛加重”这两个恶性循环，加快了术后创面愈合，缩短病程。实验组和对照组术后尿潴留发生情况无明显差异；局部注射长效止痛针未加重局部水肿，反而因疼痛减轻及肛门括约肌痉挛的解除，水肿明显改善；使用长效止疼针未出现不良事件，未出现心血管系统毒性反应，无头晕、头痛、呕吐等症状，无过敏反应；长效止痛针是在术中麻醉状态下使用，患者无痛苦，一次使用，长效镇痛，无需重复操作，操作简单。长效止痛针的组成药物均是临床上常用药物，安全性高，副作用小并且价格便宜。

综上所述，从本组资料来看，混合痔手术中使用长效止痛针可有效减轻术后疼痛、提高患者围术期生活质量、降低手术并发症出现的几率、缩短病程，而且安全性高，操作简单，副作用小，价格便宜，为手术治疗混合痔提供了一种安全可靠、经济实惠的舒适化手段，值得临床广泛推广。