尿三针联合托特罗定治疗膀胱过度活动症的临床疗效观察

苏蕴瑜，赵冬，林谋清

（1.广州中医药大学，广东广州 510006；2.广东省第二中医院，广东广州 510030）

膀胱过度活动症（overactive bladder，OAB）是以尿频、尿急、伴或不伴随急迫性尿失禁为主要临床表现的排尿功能障碍性病证[1]。尿流动力学分析表现为逼尿肌过度活跃，诊断OAB 需排除泌尿系统感染以及其他病理学变化。随着年龄的增长，OAB 发病率逐渐上升，全球发病率大概是10.7%[2-4]。目前，该疾病的发病机制尚不明确，治疗方法多样，包括行为疗法[5]、药物治疗[6]、中医治疗[7]、膀胱灌注治疗[8]、骶神经调节治疗[9]、阴道内给药[10]等。近年来，临床治疗OAB 应用最广泛的口服药物为托特罗定[11]，该药物能够高选择性地作用于膀胱逼尿肌上的M2和M3两种胆碱能（毒覃碱型）受体，但由于胆碱能受体广泛存在于多脏器的效应器细胞上如瞳孔括约肌、心肌、支气管平滑肌、胃肠道平滑肌、消化腺、膀胱逼尿肌以及中枢等，因此，服用托特罗定治疗OAB 的同时不可避免地作用于其他效应器细胞而产生非用药目的的不良反应，如视物模糊、眼干、口干、消化不良、便秘等，严重时会发生胃滞纳、尿潴留、肠梗阻等[12]。行为疗法需患者长期配合，反复的膀胱灌注治疗增加了导管相关性尿路感染，且费用昂贵。总之，单一的治疗方法已难以满足临床需要，临床实际上多采用联合治疗。其中，针刺疗法是被《2014 版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[13]推荐为膀胱过度活动症的有效治疗方案。针刺选穴方面，靳氏通过传统针灸理论结合临床实际经验选取中极、关元、三阴交组成的尿三针在治疗下尿路症状方面往往取得良好的疗效[14-15]。本研究采用常规服用托特罗定治疗的同时给予针刺中极、关元、三阴交（双侧）治疗OAB，取得满意疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组

选取 2018 年 1 月至 2018 年 9 月在广东省第二中医院泌尿外科就诊的67例明确诊断为OAB 的患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组，其中，治疗组34例，对照组33例。本研究获医院伦理委员会审议通过。

1.2诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[13]的诊断标准。①病史：主要表现为尿频、尿急，常常伴随夜尿或者急迫性尿失禁，无泌尿生殖系统异常改变，无神经系统的异常或疾病；②体格检查：泌尿生殖系统器官、神经系统查体无异常；③必要辅助检查：泌尿系彩超、尿常规、尿流率无异常。④选择性辅助检查：对于彩超提示膀胱残余尿或者尿流率异常的患者，可选择性检查尿动力学。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医内科病证诊断疗效标准》[16]中符合淋证肾虚证的中医诊断标准。主症：小便频数、腰膝酸软；次症：神疲，面色白，头昏乏力，少气懒言，舌质淡，舌苔薄白，脉象细弱或沉细。凡具备主症2项，次症中的任意2项，参照舌脉（二者具备其一）即可确诊。

1.3纳入标准

①符合上述中西医诊断标准；②能够主动配合治疗及准确填写调查问卷；③非复杂性OAB；④无托特罗定用药禁忌症，如闭角型青光眼、溃疡性结肠炎等，无严重心、肺、肝、肾功能不全等；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4排除标准

①合并其他泌尿系统疾病的患者，包括尿路梗阻、结石、肿瘤、感染等；②其他表现为OAB症状的疾病如：神经源性膀胱、重症肌无力；③妊娠或哺乳期妇女；④患有精神性疾病的患者；⑤既往有尿路手术史的患者；⑥同时服用其他可能影响疗效判断药物的患者。

1.5治疗方法

1.5.1 对照组 给予酒石酸托特罗定缓释片（南京美瑞制药有限公司，批号：国药准字H20070272）口服，每次4 mg，每日1 次。4 周为1 个疗程，连续治疗3个疗程。共12周。

1.5.2 治疗组 在对照组治疗的基础上，给予尿三针治疗。尿三针取穴：中极、关元、三阴交（双侧）。针刺[17]方法如下：患者取仰卧位，常规消毒穴位局部皮肤，选用环球牌一次性使用无菌针灸针，苏州针灸用品有限公司提供，规格为0.25 mm × 40 mm。关元穴直刺13～25 mm，采用捻转补法；中极穴将针尖向会阴斜刺30 mm 以上，采用捻转补法，使针感向会阴甚至大腿内侧放射；三阴交穴直刺30 mm 左右，采用平补平泻手法。留针20 min，每周3 次，4 周为1 个疗程，连续治疗3个疗程。共12周。

1.6观察指标

2组患者在治疗前后均自行填写OAB症状评分（OABSS）问卷表[18]以及生活质量评估表（Quality of Life，QOL）；同时，记录治疗过程中不良反应的发生情况。

1.7疗效判定标准

参照国家中医药管理局《中医内科病证诊断疗效标准》[16]中有关“淋证”治疗前后临床症状评分进行评估。痊愈：临床主要症状消失，生活质量评分为0 ～2 分；显效：临床主要症状基本消失，治疗后OABSS 总评分较治疗前减少2/3 以上，生活质量评分为3分；有效：临床主要症状部分消失，治疗后OABSS 总评分较治疗前减少1/3 ～2/3，生活质量评分为3分；无效：临床主要症状仍然存在，治疗后总评分较治疗前减少1/3以下，生活质量评分为4 分或以上。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.8安全性评价

针刺方面：对治疗中可能出现的不良反应，如晕针、断针、弯针、滞针、折针、皮下出血及针后异常感等情况进行详细记录，分析其原因并制定出预防和处理的方法。如果受试者治疗中感觉不适，可暂停或中断试验。口服药物方面：若出现严重视力模糊、肠梗阻、尿潴留等不良反应应立即停止试验并对症处理。

1.9统计方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

治疗组34例患者中，男14例，女20例；年龄36 ～ 72 岁，平均年龄（50.33 ± 10.26）岁；病程1 ～60 个月，平均（29.33 ± 5.11）个月。对照组33 例患者中，男11例，女22例；年龄35 ～72岁，平均年龄（51.61 ± 11.14）岁；病程 2 ～ 60 个月，平均（26.46±4.77）个月。2组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后不同时间点OABSS评分比较

表1结果显示：治疗前，2组患者OABSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4、8、12 周后，2 组患者的OABSS 评分均明显改善（P＜0.05），且治疗组在治疗12周后OABSS评分改善明显优于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组OAB患者治疗前后OABSS评分比较Table 1 Comparison of OABSS in overactive bladder patients of the two groups before and after treatment

表1 2组OAB患者治疗前后OABSS评分比较Table 1 Comparison of OABSS in overactive bladder patients of the two groups before and after treatment

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组同一时间点比较

治疗12周后6.83±1.47①4.89± 1.25①②组别对照组治疗组N/例34 33治疗前10.92±0.74 10.75±0.88治疗4周后8.11±1.32①7.23±1.88①治疗8周后7.10±1.51①5.73±1.33①

2.3 2组患者治疗前后不同时间点生活质量评分比较

表2 结果显示：治疗前，2 组患者生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗12周后，2 组患者的生活质量评分均明显改善（P＜0.05），且治疗组在改善生活质量评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组OAB患者治疗前后生活质量评分比较Table 2 Comparison of the QOL scores in overactive bladder patients of the two groups before and after treatment

表2 2组OAB患者治疗前后生活质量评分比较Table 2 Comparison of the QOL scores in overactive bladder patients of the two groups before and after treatment

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组比较

组别对照组治疗组t值P值N/例34 33治疗前5.37±0.25 5.41±0.13 0.08 0.47治疗12周后3.20±0.47①2.14± 0.15①②32.73 0.00

2.4 2组患者临床疗效比较

表3 结果显示：治疗组总有效率为97.06%（33/34），对照组为84.85%（28/33）。治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 2组患者的不良反应情况比较

2 组患者治疗前后肝、肾功能均未见明显异常，对照组患者中有5例（15.15%）出现口干、4例（12.12%）出现便秘、2 例（6.06%）眼干；治疗组患者中有3例（8.82%）出现口干、2例（5.88%）出现便秘、3 例（8.82%）眼干，均能够耐受并完成试验。治疗过程中未发现尿潴留、肠梗阻等严重不良反应发生。2组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 2组OAB患者临床疗效比较Table 3 Comparison of the clinical efficacy in overactive bladder patients of the two groups [n/例（p/%）]

3 讨论

膀胱过度活动症（OAB）不仅影响患者的健康和生活质量，而且还会导致患者形成孤立、羞耻、挫折感等不良的心理障碍，从而引发社会问题。目前，一线治疗方法为行为疗法，需要患者投入大量的时间及精力，二线疗法为口服抗毒蕈碱类药物和β3 受体激动剂类药物，其中，托特罗定为临床治疗OAB 应用最为广泛的药物[19]。托特罗定主要用于缓解膀胱过度活跃所致的尿频、尿急以及紧迫性尿失禁症状，为竞争性M 胆碱受体阻滞剂，能够高选择性作用于膀胱逼尿肌上的M2和M3两种胆碱能（毒覃碱型）受体，但由于胆碱能受体广泛存在于多脏器的效应器细胞上，如瞳孔括约肌、心肌、支气管平滑肌、胃肠道平滑肌、消化腺、膀胱逼尿肌以及中枢等，并由于托特罗定的非绝对受体高选择性，服用托特罗定治疗OAB 的同时不可避免地作用于其他效应器细胞而产生非用药目的的不良反应，如视物模糊、眼干、口干、消化不良、便秘等，严重时可发生胃滞纳、尿潴留、肠梗阻等[12]。

根据OAB 的临床表现，当属于祖国医学“淋证”的范畴，隋代巢元方《诸病源候论》指出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也……肾虚则小便数，膀胱热则水下涩。数而且涩，则淋沥不宣，故谓之淋。”提示此疾病的病因病机与肾和膀胱气化功能失常有关。老年患者多脾肾不足，膀胱气化功能不利，中医常谓“治病求本”，所谓“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，肾气虚损必然是病程反复的原因之一。《素问·逆调论》记载：“肾者，水脏，主津液。”肾气“蒸腾气化，升清降浊”，将清者重新上输脾肺布散周身，将浊者下注膀胱，生成尿液排出体外。《素问·灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”肾与膀胱互为表里，“肾主开合”，膀胱的贮尿与排尿功能依赖于肾的气化和固摄功能。《灵枢》记载：“中气不足，溲便为之变”，肾气固摄，则膀胱开合有度，肾气不足，则开合失权，出现尿频尿急等表现。

靳瑞教授通过传统针灸理论和反复临床与实验研究总结提出由中极、关元、三阴交穴组成的尿三针[20]。其中，关元为足三阴经与任脉的交会穴、小肠募穴，可调理小肠分清泌浊功能，《灵枢》言：“脐下三寸关元也。”现代医学研究表明，关元穴局部有腹壁浅动静脉分支、腹壁下动静脉分支、下腹动脉和神经以及第12 肋间神经前皮支内侧支分布，穴位深部为小肠及充盈时的膀胱，该部位的传入纤维投射在L3-L6 之间的脊神经节内，并在此与支配泌尿、生殖器官的传入纤维有汇聚与重叠，这可以为关元穴治疗泌尿生殖系统疾病提供理论依据[21-22]。中极系膀胱募穴，可约束水道、固摄下元，调节膀胱气化功能。动物实验[23]表明，电针中极穴可调节新西兰兔膀胱排尿期逼尿肌功能异常，作用因频率不同而有差异，其中，电针2 Hz 组比100 Hz 组作用大，分析其中原因可能为中极穴与膀胱的神经支配重叠有关。中极、关元穴位于膀胱区，均属任脉经穴，二者合用可调节尿液的生成、储存与排泄。尿液的生成排泄，离不开肾气蒸腾、脾之升清降浊、肝之疏泄，选取三阴交是足太阴脾经经穴，意指足部三条阴经中气血物质在本穴交汇，主治泌尿、生殖系统疾病[24]。三穴合用共同调节水液代谢，体现了传统针灸简、便、廉、效的特点。尿三针在泌尿外科临床应用广泛，黄麓蒙[15]采用靳氏“尿三针”针刺治疗术后尿潴留，总有效率达到93.33%，明显优于有效率为86.67%的膀胱区热敷组，该方法具有治愈率高、疗效显著的优点，而且操作方便、接受度高。在小儿遗尿[25]、老年性夜尿[14]、产后尿潴留[26]等方面亦有较好的临床疗效。

本研究结果显示，治疗4、8、12周后，2组患者的OABSS 评分均明显改善（P＜0.05），提示在缓解膀胱痉挛、舒张膀胱，改善排尿方面，托特罗定联合尿三针治疗组疗效优于单纯使用托特罗定组。治疗组在治疗12 周后OABSS 评分改善明显优于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明治疗组长期疗效稳定。治疗12周后，2组患者的生活质量评分均明显改善（P＜0.05），且治疗组改善明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示尿三针联合托特罗定治疗OAB，患者排尿不适症状显著减轻，生活质量明显提高。临床疗效方面，治疗组总有效率为97.06%（33/34），对照组为84.85%（28/33），治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2 组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，尿三针联合托特罗定治疗OAB 可明显改善患者症状及生活质量，提高远期疗效，且方法简单、费用低，值得临床推广。