三种手术方法治疗输尿管上段结石的比较分析

李连丰，周文贵，程华刚，陈玉才，许 刚

（盱眙县中医院，江苏 淮安 211700）

对于输尿管上段结石首选体外冲击波碎石治疗，当体外冲击波碎石治疗失败或结石体积较大、结石嵌顿时间较长时可选择微创手术治疗。分析我院泌尿外科在2013年1月～2020年1月间共收治的输尿管上段结石患者98例，分别通过经尿道输尿管镜碎石、经皮肾镜碎石、后腹腔镜输尿管切开取石治疗，对三种手术方法疗效作比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有98例患者，年龄15～75岁，平均年龄（40.9±5.6）岁。术前行泌尿系B超、KUB平片、IVU、泌尿系CT等确诊为输尿管上段单发结石，入选病例满足如下条件：输尿管上段单发结石，结石大小为10 mm以上；KUB平片显影的阳性结石；体外冲击波碎石治疗失败或不适合保守治疗的患者；无严重出血性疾病，术前检查无明确的泌尿系感染指针，无其他不适宜手术治疗的全身性疾病。将入选病例分为A组38例、B组31例、C组29例。经统计，三组患者年龄、性别、病程、结石负荷、肾积水程度、体外碎石治疗情况等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

A组采用经尿道输尿管镜碎石术治疗。患者全麻插管，取头低脚高截石位，使用Wolf输尿管硬镜直视下置入输尿管，达结石下方，助手人工注水保持视野清晰，使用钬激光碎石系统,碎石能量1.5 J，频率15 Hz,击碎结石，避免结石从中间爆裂形成大块造成结石移位而遗漏结石，碎石后结石直径与光纤直径相仿，退镜，留置双J管。术中如出现结石上移入肾脏，则改用输尿管软镜碎石治疗，碎石后使用套石篮尽量取尽结石，留置D-J管。B组采用经皮肾镜碎石术治疗。患者全麻插管，首先取截石位，首先向患侧输尿管置入5F输尿管导管约25 cm。改俯卧位，肾区垫高，B超探查后向积水处穿刺见有尿液引出，置入斑马导丝退出穿刺针，用筋膜扩张器从10F依次扩张至18F并留置18Fpeel-way鞘。鞘内插入Wolf输尿管硬镜或肾镜，使用钬激光行碎石治疗，碎石能量1.5 J，频率15 Hz,碎石后从穿刺孔冲出结石，留置D-J管及肾造瘘管。C组采用后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗。患者全麻插管，取健侧卧位，抬高腰桥，取患侧12肋下腋后线切口2 cm，止血钳分离至腹膜外间隙，手指分离后，置入自制气囊充气500 ml扩张后腹腔。在手指引导下分别于患侧腋中线髂脊上1 cm置入10 mmTrocar,腋前线12肋下置入5 mmTrocar,12肋下腋后线切口置入10 mmTrocar,缝合切口防止漏气。行CO2人工气腹，压力12 mmHg，于腰大肌前方寻找到输尿管并触及结石，切开输尿管后取出结石，从输尿管切口向远端输尿管置入斑马导丝，沿导丝推入D-J管，近端D-J管送入肾盂。3-0可吸收缝线间断缝合输尿管切口，留置负压引流管一根于后腹腔。

1.3 疗效评价

术后随访6个月～1年。术后第1天复查KUB平片，A组与B组术后1-2周,C组术后1月拔除D-J管，所有患者于术后1月复查KUB平片及泌尿系CT，并记录净石率，结石碎片≤3 mm视为治愈，反之视为残石[1]。记录三组手术成功率、清石率(术后复查KUB、泌尿系CT提示无残余尿石病例与总病例的比率，其中后腹腔镜下输尿管切开取石术术中出现结石上移视为残留结石)、手术时间，使用Clavien-Dindo分类评价术后并发症发生情况。

1.4 统计方法

所有的统计分析采用SPSS 11.5统计软件，计量资料采用独立样本的t或t，检验，计数资料采用卡方检验或非参数秩和检验，P＜0.05认为有显著统计学意义。

2 结 果

A组有6例在硬镜碎石过程中结石上移入肾脏，遂改用输尿管软镜碎石，3例输尿管狭窄，硬镜及软镜不能成功置入，遂改留置D-J管行输尿管扩张，改二期手术，术后1例出现明显的全身感染，1例出现输尿管狭窄，2例术后石阶形成再次输尿管镜取石；B组有2例穿刺造瘘时出血明显，遂改二期手术，2例术后当日出血行输血治疗，1例术后出现迟发型出血行输血治疗；C组有2例结石上移入肾脏，1例术中出现腹主动脉损伤改开放手术治疗，术后2例出现尿瘘，1例出现全身感染，1例出现穿刺造瘘口感染、脂肪液化，4例出现输尿管狭窄。

在手术成功率和清石率方面三组比较无显著性差异（P＞0.05）；手术时间方面A组时间最短，C组手术时间最长，三组两两比较均有显著性差异（P＜0.05），A组与B组比较无显著性差异（P＞0.05）；通过三组术后并发症Clavien-Dindo分类发现，C组各类并发症发生率比A组和B组高，A组与C组、B组与C组比较有显著性差异（P＜0.05），A组与B组比较无显著性差异（P＞0.05）。具体见表1、2。

表1 三组手术成功率、清石率比较

表2 三组术后并发症Clavien-Dindo分类

3 讨 论

经尿道输尿管镜碎石术、经皮肾镜碎石术和后腹腔镜输尿管切开取石是三种较为常见的治疗输尿管上段结石的手术方式。对于复杂性输尿管上段结石常常存在嵌顿时间较长，息肉紧密包裹结石,不少结石合并远端输尿管扭曲或狭窄,且在输尿管硬镜碎石治疗过程中结石极易移位肾脏内，所以单纯应用输尿管硬镜或输尿管软镜碎石都存在不足,二者相结合可以取得较好疗效[2]。单孔腹腔镜治疗输尿管上段结石具有术后恢复快、并发症少的特点，可以选择应用[3]。有报道超细经皮肾镜取石术（UMP）治疗肾和输尿管上段结石安全性好,结石清除率高，更加微创，且术后可以完全无管化[4]。

虽然后腹腔镜输尿管切口取石术不提倡作为输尿管上段结石的首选治疗，也有研究发现对于嵌顿性输尿管结石腹腔镜手术具有一定优势，输尿管镜碎石术术后出现输尿管狭窄发生率比腹腔镜组高，需要手术干预的也比腹腔镜组高，对于存在结石梗阻导致尿路感染的患者术前使用抗生素或置管引流后行腹腔镜手术可以减少术后脓毒血症的发生。针对输尿管上段较大的钳顿性结石，对于具有丰富的腹腔镜经验的术者仍不失为一种安全有效的手术方法。经皮肾镜碎石术的清石率高，且手术时间更短，适用于合并肾结石甚至肾下盏结石的患者，尤其对于较大结石，其清石效率更高，优势更为明显；输尿管镜碎石治疗可以明显缩短手术时间，但清石率较低，对于较大结石术后出现石阶的可能性较大，可能需再次行输尿管镜取石术来解除梗阻。但对于部分特殊患者，如孤立肾患者，输尿管镜碎石较经皮肾镜碎石更有优势。

总之，三种手术方式均是治疗输尿管上段结石的有效方法，手术方式的选择应当充分征求患者意愿，以减少术后不必要的纠纷。本次研究也有许多局限性，包括缺少长期的随访，在今后的研究中将进一步完善。