依诺肝素钠预防髋周或下肢骨折术前下肢深静脉血栓形成的效果分析

张成绩，王海虎，倪进荣，邓杰林*

（宿迁市第一人民医院，江苏 宿迁 223800）

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结，导致静脉回流障碍，多发于下肢，是肺栓塞栓子的主要来源，严重可危及生命。静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态是造成DVT的三大因素[1]。骨折患者由于创伤、应激、患肢制动等因素可造成血管内皮细胞损伤、血液高凝状态及血流缓慢，常可诱发DVT发生。因此，应重视骨折患者DVT预防，减少血栓发生。目前关于骨科大手术后DVT的预防已达成共识[1]，而针对骨折术前DVT发生及预防情况的研究相对较少。本研究回顾性分析髋周或下肢骨折且术前行双下肢静脉彩色多普勒超声检查患者的临床资料，比较术前使用依诺肝素钠与未使用依诺肝素钠患者的血栓发生情况，探讨髋周或下肢骨折患者术前使用抗凝药物预防下肢DVT的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：2016年6月～2019年4月因髋周或下肢骨折在我院行手术治疗且术前行双下肢静脉彩色多普勒超声检查的患者；骨折24 h内入院；年龄大于16周岁；单一部位闭合性骨折。排除标准：既往有血栓病史（包括脑梗死、冠心病、下肢血栓等）；凝血功能异常；有恶性肿瘤病史。

根据以上标准，本研究共纳入258例患者，其中术前使用依诺肝素钠患者157例，列入抗凝组；未使用依诺肝素钠患者101例，列入未抗凝组。抗凝组：男64例，女93例，年龄20-89岁，平均年龄（60.06±19.31）岁，骨折分布情况见表1，发生下肢DVT患者11例，包括远端血栓（腘静脉以下静脉发生血栓）8例，近端血栓（位于腘静脉内或以上部位的血栓）2例，混合血栓（远端血栓和近端血栓均有）1例，其中髋周骨折中有6例，下肢骨折中有5例。未抗凝组：男52例，女49例，年龄22-84岁，平均年龄（56.80±14.02）岁，骨折分布情况见表1，发生DVT患者21例，其中髋周骨折和下肢骨折分别有8例、13例，包括远端血栓16例，近端血栓3例，混合血栓2例。

1.2 方法

抗凝组患者入院后即给予依诺肝素钠4000 AxaIU（规格0.4 ml:4000 AxaIU，杭州九源基因工程有限公司）QD皮下注射，直至术前1天。所有患者入院后健康宣教，给予足底静脉泵或下肢间歇充气加压装置等物理治疗，每天2次，每次30分钟。所有患者均于术前1天行双下肢静脉彩色多普勒超声检查，由本院彩超科有经验的高年资医生检查及诊断。同时当天抽血检查血浆D-二聚体，标本检测采用免疫比浊法（参考值0.10 mg/L -0.55 mg/L），由本院门诊检验科完成。

1.3 统计学处理

应用SPSS Statistics 17.0统计软件包（SPSS，美国）进行统计学处理。服从近似正态分布的计量资料用“±s”表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料的组间比较采用x2检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者的年龄差异及性别差异均无统计学意义；此外，两组中髋周骨折患者的年龄差异及性别差异、下肢骨折患者的年龄差异及性别差异也均无统计学意义（见表2）。抗凝组和未抗凝组下肢DVT总发生率分别为7.0%、20.8%，抗凝组DVT发生率明显低于未抗凝组，差异有统计学意义（见表3）。其中，抗凝组中髋周骨折患者DVT发生率（8.0%）明显低于未抗凝组中髋周骨折患者DVT发生率（22.2%），差异有统计学意义；抗凝组中下肢骨折患者DVT发生率（6.1%）也明显低于未抗凝组中下肢骨折患者DVT发生率（20.0%），差异有统计学意义（见表3）。此外，抗凝组中有血栓和无血栓患者的血浆D-二聚体平均值分别为（6.21±6.57）mg/L、（6.18±5.72）mg/L，差异无统计学意义（t=0.010，P=0.992）；未抗凝组中有血栓和无血栓患者的血浆D-二聚体平均值分别为（9.57±11.76）mg/L、（8.45±8.87）mg/L，差异也无统计学意义（t=0.368，P=0.715）。

表1 两组患者骨折分布情况(例)

表2 两组患者一般资料的比较（±s）

表2 两组患者一般资料的比较（±s）

组别 髋周骨折和下肢骨折 髋周骨折 下肢骨折性别（男/女，例） 年龄（岁） 性别（男/女，例） 年龄（岁） 性别（男/女，例） 年龄（岁）抗凝组 64/93 60.06±19.31 21/54 71.56±15.36 43/39 46.99±14.43未抗凝组 52/49 56.80±14.02 13/23 69.04±9.33 39/26 50.68±11.81检验统计值 x2=2.855 t=1.460 x2=0.753 t=1.009 x2=0.840 t=-1.555 P 0.091 0.146 0.385 0.316 0.359 0.123

表3 两组患者DVT发生情况比较（例）

3 讨 论

DVT是创伤骨科患者较常见的并发症之一，多见于下肢静脉，可继发血栓后综合征和肺动脉栓塞，如不及时发现和治疗，严重者可致残，甚至导致死亡[2]。骨折患者较易发生DVT的原因主要有：骨折可直接或间接导致静脉血管壁损伤，可激活凝血系统；患肢因疼痛拒动，容易导致静脉血流瘀滞；此外，有学者认为骨折后即刻可引起血液高凝状态[3]。DVT的主要临床表现有患肢肿胀、疼痛，而骨折本身也可引起患肢肿胀、疼痛，故对于骨折患者来说常需借助辅助检查来诊断是否发生DVT。本研究中所有患者术前均行双侧下肢血管超声检查，由于血管超声具有操作简单、无创、花费低、准确性相对较高等优点，是临床上诊断DVT的首选检查方法[4]。

目前骨折术后DVT的防治已被广泛重视，但对于骨折术前DVT发生情况及是否需采取抗凝药物预防等相关的研究较少。若患者术前发生血栓未被发现，术中可能因多种原因导致栓子脱落而造成肺栓塞[5]。国内有研究表明即使70.1%的下肢骨折患者在使用抗凝药物预防的情况下，术前总体DVT发生率仍有11.8%[6]。张立涛等[7]研究认为老年人骨折后早期即可发生DVT，骨折后第2天下肢骨折DVT发生率为26.9%，骨盆与髋部骨折DVT发生率为15.6%。所以，骨折术前下肢DVT发生率并不低，如何做好骨折术前血栓的预防、减少血栓的发生显得尤为重要。有研究表明骨折后24h内是DVT的高发期[8]，如不早期干预治疗，很容易发生血栓，孙灏等[9]等研究认为股骨干骨折术前DVT发生的高峰时间是伤后前3天，伤后即给予药物预防可降低DVT的发生率。本研究中抗凝组患者自入院后即给予依诺肝素钠预防血栓治疗，结果表明抗凝组术前DVT发生率明显低于未抗凝组。朱仕文等[10]研究也表明预防性应用抗凝药物可有效降低髋臼骨折患者术前DVT的发生。

本研究中血栓大部分发生于患侧，仅3例同时累及健侧，与国内相关研究结果一致[11]，可能与健肢早期活动、而患肢长时间制动有关[2]。有研究表明骨折部位与DVT发生也密切相关，髋周骨折及股骨骨折后DVT发生率明显高于其他部位骨折[12]。本研究中抗凝组下肢骨折有5例发生血栓，其中股骨干及股骨远端骨折2例（2/19），胫骨平台骨折2例（2/22），胫腓骨骨折1例（1/23）；未抗凝组下肢骨折有13例发生血栓，其中股骨干及股骨远端骨折3例（3/11），胫骨平台骨折5例（5/12），胫腓骨骨折2例（2/11），踝关节骨折3例（3/15）；由此可见股骨干及股骨远端骨折、胫骨平台骨折术前DVT发生率高于下肢其他部位骨折。所以，临床中更应重视髋周骨折、股骨骨折及胫骨平台骨折术前DVT预防，尤其是因各种原因延迟手术、需长时间制动的患者。

本研究发现无论抗凝组还是未抗凝组，有血栓和无血栓患者的血浆D-二聚体水平均升高，但差异无统计学意义。血浆D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶作用后的特异性降解产物，在发生急性血栓患者中其血浆浓度可显著增加[13]，由于检测简便，费用低廉，目前被临床中广泛应用于下肢 DVT 的筛查。但是由于血浆D-二聚体水平在创伤、手术、炎症等情况下均可增高，其敏感度高，但特异性低，所以骨折后通过检测血浆D-二聚体，并不能判断有无血栓发生。王鹏飞等[14]研究也表明D-二聚体检测对骨盆、髋臼骨折后DVT的诊断意义不大。但由于骨折后血浆D-二聚体水平处于动态变化中，故单次检测并不能真实反映其价值。侍冬成等[15]通过连续监测血浆D-二聚体研究发现若其峰值大于1.5 mg/L且持续升高或降而复升则提示下肢DVT可能。所以，通过动态监测血浆D-二聚体水平是否可早期诊断骨折术前并发下肢DVT有待于进一步研究。

既往针对髋、膝关节置换及髋部骨折术后下肢DVT发生与预防研究较多，而关于骨折术前DVT发生情况的研究相对较少。本研究主要探讨髋周或下肢骨折术前DVT发生情况及使用抗凝药物预防DVT的疗效，为临床中髋周或下肢骨折术前DVT的发生及预防提供一定的参考。但本研究因病例数相对较少，且为单中心的回顾性研究，可能对研究结果产生偏倚。因此，可能需进一步大样本、多中心、前瞻性的研究。

综上所述，本研究结果表明髋周或下肢骨折术前DVT发生率并不低，应引起重视，骨折后应早期给予依诺肝素钠预防，结合基本及物理预防措施，可减少下肢DVT发生。