腹腔镜袖状胃切除术治疗代谢综合征的临床疗效与评价

阿巴伯克力·乌斯曼 艾克拜尔·艾力 皮尔地瓦斯·麦麦提玉素甫 买买提·依斯热依力

代谢综合征(metabolic syndrome，MetS)是一种以肥胖为基础的，常伴有2型糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停等为特征的代谢紊乱症候群，它是心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)最重要的危险因素[1-2]。研究显示，我国2010～2012年成年人群MetS患病率为 11%[3]，另一项调查显示，我国MetS患病率为男性19.2%，女性27.0%[4]。MetS患病率的增加及其与CVD的密切相关性已引起广泛关注[5]。对于MetS的治疗和预防，减重被推荐为MetS的一线治疗[6]。饮食控制、运动、药物和其他生活干预措施均未能带来可持续的、理想的减重效能[7-9]。减肥手术可以明显而且持续地降低体重和改善合并症[10-11]。袖状胃切除术(SG)占所有减重手术的近50%[12]，普遍用于肥胖合并2型糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、高脂血症、高血压等病人的减重治疗[13-14]。我们对行腹腔镜袖状胃切除术(laparascopic sleeve gastrectomy，LSG)治疗病人术前及术后各项体质代谢指标的变化进行观察，分析与评价LSG对MetS的疗效。

对象与方法

一、对象

2017年6月～2018年6月收治的MetS病人52例，男27例，女25例；年龄19～57岁、平均年龄(38.06±11.13)岁；体重80～170 kg、平均体重(123.92±21.03)kg；体质指数(BMI)32.6～60.2 kg/m2，平均(42.98±6.70)kg/m2。本组病例术前MetS相关合并症包括：高血压病26例，2型糖尿病23例，重度脂肪肝17例，睡眠呼吸暂停综合征41例，高脂血症25例，高尿酸血症28例及关节退行性变13例。纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)BMI>35 kg/m2或BMI 30～35 kg/m2但合并肥胖导致的MetS；(3)系统的内科减重治疗失败；(4)排除继发性肥胖；(5)无主要精神疾病，并有较好的依从性；(6)无手术禁忌证；(7)知情同意。排除标准：年龄<18岁；继发性肥胖；主要器官功能严重异常；精神疾病、依从性差者、不同意参加本研究者。纳入标准中MetS的诊断根据参照中华医学会糖尿病学分会中国2型糖尿病防治指南建议的诊断标准[15]，参照《腹腔镜袖状胃切除治疗病态性肥胖及2型糖尿病的意义及国际专家共识》[16]，术前进行详细评估。本研究病人均签署手术知情同意书，符合医学伦理学规定。

二、方法

观察指标包括术前与术后 1、3、6、12 个月体重、BMI、多余体重减除率(excess weight loss，EWL%)、腹围、颈围；HbA1c、FPG、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)；CHOL、TG、HDL-C、LDL-C。尿酸、肌酐、尿素氮、转氨酶等。

三、统计学处理

结 果

1.一般情况：52例MetS病人均顺利完成LSG，10例因合并胆囊结石联合行LC术，平均手术时间(82.6±23.4)分钟，平均出血量(54.5±31.2)ml，无中转开腹，无术后死亡及其他严重并发症发生，术后恢复良好。

2.减重情况见表1。术后体重、BMI、腰围、颈围均低于术前，随时间推移呈降低趋势，EWL(%)随时间呈升高趋势。与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 52例病人术后减重情况

3.血糖代谢变化情况见表2。结果表明，术后FBS、HbA1c、HOMA-IR均低于术前，随时间推移呈降低趋势。与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 代谢综合征病人术后血糖代谢变化情况

4.血脂代谢变化情况：术后CHOL、TG、LDL-C均低于术前，HDL-C高于术前。与术前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 代谢综合征病人术后血脂代谢变化情况

5.部分生化指标变化情况见表4。术后1个月的尿酸水平较术前明显升高，术后3个月后下降并低于术前呈下降趋势；尿素氮水平术后3个月呈下降趋势，术后6个月开始呈升高趋势，与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)；术后 1、3、6、12 个月的GREA、ALT、AST水平与术前比较无明显变化，术后均波动在正常范围内，差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 代谢综合征病人术后尿酸、尿素氮、肌酐、转氨酶等指标变化情况

6.代谢综合征及伴随疾病的改善和(或)治愈情况见表5。术后12个月发现，肥胖、2型糖尿病、高血压、高脂血症、睡眠呼吸暂停综合征、脂肪肝、高尿酸血症、关节退行性病变等多种代谢性合并症获得显著改善或治愈有效率=治愈率+好转率。

表5 代谢综合征及伴随疾病的改善和(或)治愈情况

讨 论

肥胖是MetS的组成部分，它是一种由多因素引起的慢性代谢性疾病，超过2/3的与肥胖有关的死亡由CVD引起[17]。美国心脏协会建议为了降低肥胖病人CVD风险，在6～12个月内减少7%～10%的总重量，最终目标是BMI控制在<25 kg/m2[18]。肥胖与其他代谢紊乱之间存在很强的相关性，通过手术减轻体重一直被认为是解决或改善合并症的首要和唯一的方法。减重手术治疗病态性肥胖和2型糖尿病的疗效比内科保守治疗更明显，已成为治疗病态性肥胖及其合并症的唯一疗效持久的有效治疗方法[19-20]。

目前，临床上应用的减重手术中LSG作为独立术式，其疗效相当于胃旁路手术，可有效保留迷走神经和幽门，不改变消化道结构和胃肠道生理功能，术后并发症少，操作简单，安全性高，不引起营养代谢功能损伤，已替代胃旁路术成为最常用的减重手术方式[16，21-22]。本研究中52例病人完成了满1～12个月的定期随访。结果显示，LSG术后1年EWL为69.7%，五围明显变小，血脂、血糖代谢指标明显改善，对高血压病、2型糖尿病、重度脂肪肝、睡眠呼吸暂停综合征、高脂血症、高尿酸血症例及关节退行性变等合并症的治疗有效率分别为69.2%、73.9%、58.8%、78.0%、80.0%、67.9%，与Liu等[23]的研究结果相似。该研究报道65例接受LSG的病人，术后不仅减重效果明显，而且糖尿病缓解率达70%以上。LSG减重作用机制不仅是其限制性作用(即胃容积下降)，而且与激素及代谢相关的细胞因子水平变化有关[24]。

胃底是ghrelin的主要分泌部位，术中切除大部分胃底对减重效果十分重要，但如果切除全部胃底，胃食管的抗反流功能很有可能受损，从而术后出现胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)。有研究证实，GERD是LSG术后常见的并发症[25]。LSG术后出现GERD的原因可能有：(1)术前检查和术中探查未发现食管裂孔疝，术中未修补食管裂孔；(2)术后胃底正常的解剖结构改变，包括His角结构和功能被破坏、抗反流能力降低；(3)术后食管下端括约肌张力降低、胃顺应性降低、胃内压升高、胃排空延迟；(4)贲门肌纤维受到损伤、膈食管韧带离断等。虽然LSG术可以给病人带来巨大益处，但减重手术后的胃食管反流会给病人带来一定的心理、精神、经济上的损失。因此，我们不能忽视LSG带来的并发症的发生。为了防止LSG术后 GERD的发生或加重，克力木等[26]设计了保留部分胃底的袖状胃切除术与胃底折叠术结合的全新型减重代谢术式，即腹腔镜胃底折叠术联合袖状胃切除术(laparoscopic fundoplication with sleeve gastrectomy，LFDSG)，并取得了显著的减重及抗反流效果。本研究中我们使用自制S形粗铁丝肝叶拉钩，它的优势是不需要助手，而且有利于充分暴露胃底及胃体大弯侧从而仔细探查是否存在食管裂孔疝、保留部分胃底及一定的His角作为抗反流功能。我们的经验是，切割胃底时保留与His角左侧1 cm的距离，并且在缝合切割线时尽量保持胃形态及His角不变，残胃切缘与网膜加固缝合将其固定不易移动，嘱病人严格遵循饮食指导、细嚼慢咽、少食多餐。术后予以胃黏膜保护剂及质子泵抑制剂药物，保护创面、以免发生溃疡。本研究中我们发现术后1个月尿酸水平明显升高，术后3个月开始呈明显的下降趋势并低于术前水平，大部分高尿酸血症病人LSG术后1年内得到治愈和(或)改善。

LSG作为一种良好的减肥技术，目前广泛地应用于肥胖的治疗。在MetS病人的治疗中，体重减轻的同时MetS及其合并症明显改善或治愈。本研究是单中心研究，样本量相对较小，随访观察时间较短，可能无法真实反映LSG对体重减轻和代谢影响的长期效果，需要在多中心、更大样本量、长期观察的队列研究中进一步验证其安全性和有效性。