皮层造瘘及脑沟间入路手术治疗自发性基底节区脑出血的临床价值

王根 汤德刚 王维东

自发性基底节区脑出血是最常见的一种脑出血类型，即便病人幸存，也会留下严重残障[1]。有研究表明，血肿与脑损伤发病密切相关，病人预后与血肿体积、年龄、入院时意识状态、血肿扩大、血肿部位等因素有关，血肿体积已被证实能对病人预后进行预测[2]。目前，临床针对脑出血治疗包括外科治疗、内科治疗，其中内科治疗使症状有所缓解，但对血肿压迫解除效果欠佳[3]。外科治疗主要通过手术将血肿清除，既往行皮质造瘘术可将血肿清除，但这种入路方式对皮层、岛叶等造成的损伤大，可能影响术后神经功能恢复[4]。脑沟间入路手术可对局部血肿行压迫止血，且能预防再出血[5]。本研究旨在分析皮层造瘘与脑沟间入路手术治疗自发性基底节区脑出血的临床价值。

对象与方法

一、对象

2017年9月～2019年11月收治的自发性基底节区脑出血病人64例，根据治疗方法分成A组和B组，每组各32例。脑室内出血病人均未累及第四脑室，仅为少量破入脑室。研究方案获伦理委员会批准。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

纳入标准：(1)CT检查提示为自发性脑出血，出血部位为基底节区；(2)手术与发病时间间隔≤24小时；(3)无手术、麻醉禁忌证；(4)无动静脉畸形、颅内动脉瘤；(5)首次发病；(6)知情同意。排除标准：长期应用抗凝药物；心、肾、肺等脏器不全；颅内感染；合并脑室扩大；既往有残疾史；因肿瘤卒中、脑外伤等所致出血；凝血机制异常；脑疝晚期；大量破入脑室，脑室系统扩大。

二、方法

1.手术方法：两组均行气管插管全麻，并对血肿部位、外侧裂、中央沟进行标记。A组行脑沟间入路手术，将骨窗位暴露，于头皮上对血肿部位进行标记，在额颞顶点处行切口，将皮瓣以及颞肌分离，后翻，经乳突撑开器将软组织撑开，使颅骨充分显露，于颞侧钻孔，铣出骨瓣，骨瓣大小为2.5 cm×3.0 cm。硬脑膜悬吊，行皮瓣复位，根据皮瓣定位对脑沟予以选择。于外侧裂远端上支缘上回与颞横回间脑沟行锐性分离，如果脑压过高，则于脑沟侧缘上回皮层对血肿腔行穿刺，经血肿减压后，行锐性分离。于脑沟底部皮层将无血管区皮层切开，长度约1.0～1.5 cm，达血肿腔，操作时对视野进行调整，将血肿清除。在内镜指导下，于脑硬膜后剪开，操作时对皮层组织、脑沟血管进行保护，经生理盐水对血肿部位予以清洗，将血肿尽量彻底清除。针对活动性出血部位行电凝止血，若确定无活动性出血，则将硬膜缝合。若血肿破入脑室，则在术毕后留置引流管，行骨瓣复位，利用连接片对局部进行固定。B组采用传统皮层造瘘治疗，行骨瓣开颅，经颞叶切开，在CT定位下行皮质造瘘，将血肿清除。两组术后均接受肢体功能训练，并密切监测血压、血肿吸收情况。两组均针对合并脑疝的病人行骨瓣减压术。

2.观察指标：(1)疗效指标：比较两组手术时间、术后苏醒时间、术后格拉斯哥预后评分(GOS)、血肿吸收时间以及住院时间。(2)近期疗效：术后1个月复查，按照GOS量表予以评价[6]。总优良率(优+良)/总例数×100%。(3)血肿体积：分别在术前及术后1周、2周、4周分析血肿体积变化。(4)并发症：记录两组病人颅内感染、肺部感染、消化道出血发生率。(5)分析两种手术疗效与血肿是否破入脑室、出血量的关系。

三、统计学方法

结 果

1.两组疗效指标比较见表2。结果表明，A组术后苏醒时间、血肿吸收时间以及住院时间较B组明显缩短，术后GOS评分低于B组，但A组手术时间长于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组疗效指标比较

2.两组近期疗效比较见表3。结果表明，A组优良率高于B组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组近期疗效比较[例(%)]

3.两组血肿体积比较见表4。结果表明，两组术前血肿体积比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A组术后1周、2周、4周的血肿体积均小于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组血肿体积比较

4.两组并发症情况比较见表5，结果表明，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 两组并发症情况比较[例(%)]

5.两种手术疗效与血肿是否破入脑室、出血量的关系见表6。结果表明，根据中位数，出血量以45 ml为界，结果提示，A、B组出血量<45 ml病人的优良率均高于出血量≥45 ml的病人，差异有统计学意义(P<0.05)。两组少量破入脑室病人的优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表6 两种手术疗效与血肿是否破入脑室、出血量的关系[例(%)]

讨 论

自发性基底节区脑出血是比较常见的一种脑血管病。发生脑出血后，约在20～30分钟内有血肿形成，6小时后可见血肿加重，且伴有缺血性半暗区形成，3～7天缺血性半暗区达高峰，可引起更严重的神经损害，若血肿被吸收，则可渐渐消退[7-8]。有研究表明，随着血肿受压时间延长，脑组织、局部血肿损害加重，且这种损害具有不可逆性，与之相关的致残率、死亡率也会增高[9]。

本研究针对自发性基底节区脑出血病例选用了两种术式，结果提示，与传统皮层造瘘比较，脑沟间入路术的术后苏醒、血肿吸收以及住院时间明显缩短，且术后GOS评分下降更显著，术后恢复优良率明显提升，血肿清除效果更好。有研究表明，基底节区脑出血处于脑皮质深部，常规解剖入路很难达到病灶部位，解剖入路的选择至关重要[10]。皮层造瘘经颞叶皮质入路，可达到病灶部位，并将血肿清除，然而，该术式可导致术后出现神经功能损害，影响术后身体机能恢复，致术后恢复时间延长[11]。有研究表明，该术式手术视野有限，风险较高[12]。脑沟间皮层入路不仅能达基底节区病灶部位，而且能对重要功能区域以及血管进行保护，更好地控制责任血管[13]。该术式的操作更符合颅内解剖结构特征，可将深部病灶(如池、沟等)暴露，使组织牵拉减少，控制出血，减轻损伤，且头皮切口非常小，不会对外部美观有不良影响，术后反应轻。因此，这种手术方式的效果更理想。

本研究结果表明，两组并发症发生率均较低，且组间比较无差异。既往有研究提示，皮层造瘘并发症发生率较高[14]。这与本次结果不一致。其原因可能是因本研究纳入病例数少，或者与医护人员手术操作精细化有关。本次结果提示，两种术式的疗效均会受出血量的影响，但少量破入脑室对病人疗效并无明显影响。研究发现，血肿量大、出血部位距离脑室壁较近，均可致血肿破入脑室，导致治疗难度增加[15]。因此，临床医师需根据病人的具体情况选择合适的干预方式，除了手术干预外，还要重视围术期处理，包括脱水、纠正水电解质与酸碱平衡紊乱、抗感染、护胃等，减少不良事件发生。

虽然脑沟间皮层入路可取得较理想效果，但仍有较多注意事项。首先，要选择最佳手术时机，通常在脑出血发病后6～72小时内手术，在手术实施前，需经头颅CT检查明确穿刺点，操作时避开大血管，避免大出血[16]。其次，术中、术后均要对血压进行控制，若血压过高，则可能增加再出血风险，血压偏低则会引起颅内压波动，致脑组织处于缺氧、缺血状态[17]。行手术治疗后，需积极对病人给予对症处理，术后定期入院复查。

与传统皮层造瘘相比，脑沟间入路术的术后苏醒、血肿吸收以及住院时间明显缩短，术后恢复优良率大大提升，且两种手术疗效会受病人出血量的影响。但本研究纳入样本量少，未来需增加样本量予以分析。