谁是病患最佳利益判断者？

陆倩

在英国全民医疗免费的情况下，医生是第一判断人，如果有人认为这个判断是错误的，只能由另外的独立医学人士挑战和证明

近期工作中接触到一些晚期癌症治疗的药物研究课题。对绝大部分人来说，临终前几个月的医护费用就可以超过他一辈子之前所有的医疗费，然而得到的结果却是，在癌症无进展生存后期，生活质量几乎不存在，每多活一天就是多受一天折磨。在这种情况下，当然每个人还是有不同的选择，有些人觉得好死不如赖活着，另一些人则更愿意有尊严地早点离开。

同时，中国传统上在这个过程中家属介入较多，家属在病人的治疗选择和决定方面有极大影响。家人阻止治疗，特别是用昂贵的药的情况很常见，毕竟绝大部分家庭其实用不起进口新药；而另一个极端也常常有很多家属逼着医生死马当活马医。

在英国全民医疗免费的情况下，医院可以脱开大部分医患直接利益冲突，且法律上家属也不可干预治疗选择。这里在抛开经济问题的前提下，介绍一下英国的“最佳利益判断者”原则。确定这个原则的案例，是R v Arthur（1985）。

Arthur是当时英国顶尖的儿科医生，深受爱戴，新生儿Pearson被送给他诊治。这个新生儿有严重脑损，同时有心肺功能先天不全，不可能恢复。在和婴儿父母交流时，Ar-thur医生认为救治反而会加重婴儿和家庭的痛苦，征得父母同意，决定不予救治，也不进行喂养，婴儿在三天后饿死。

从普通法原则来看，医生无论在工作职责还是在伦理上，都应该尽全力救治病人，在他的职责范围内，他没有“不作为”的权力，所以医生被起诉谋杀。此案掀起极大的伦理讨论，最终决定医生无罪，而且成为里程碑案例，从此决定医生有最终决定权终止治疗而不被追究责任。此案的伦理基础如下：

一、治疗的终极目标。

治病救人当然是医生的职责，但归根结底，治病是为了恢复，为了减轻痛苦，为了有质量的生命和生活。

所以仅仅用物理手段维持一个人的生命，而不顾及病患的痛苦和生存质量，并不是医疗的终极目标，也不是公众利益的终极目标。在看待医生职责时，不能只盯着程序，而要考虑到大局和终极目标。这里的判断标准，是病患的生命已经毫无质量可言，拖延下去只是延长痛苦，不符合病人的最佳利益。要注意这类终止治疗的案例中，是给予医生“不作为”的权力，而不是好像安乐死中要求医生“实施行为”终止生命的权力。

二、谁是病患最佳利益(best interest)的判断人？

此案是英国最早确立医生为病患最佳利益判断人的案例：在病患本人没有或者是已经彻底失去表达意愿能力的情况下，医生是最佳利益判断人，不受家属意见束缚。

病患本人是一个独立的个体，不是因为你是孩子的父母，或者你是病人最直系的亲属，你就有权力做这个病人的最佳利益决策人。逻辑上讲，亲属关系也不可能对病患产生任何控制权：如果亲属有要求不顾一切留住生命的决定权，那也同样有要求放弃医治让病人早点死亡的决定权；而事实上亲属对两个方向的意愿都不应该有任何影响，更无需提其中可能的直接利益冲突了。

在英国，任何有自主决策能力的病人，都必须对自己的治疗意见进行了解和首肯，他人意见无效。如果病人没有自主决策能力或失去自主决策能力，亲属作为非专业人士，没有知识能力判断病患的现状和预后，且在这种情况下可能更会受感情影响缺乏客观认识，他们无法判断何为最佳利益。这时，法庭用的是客观标准，即有此类纠纷时，必须由第三方独立专业人士裁定医生是否决策正确，普通人没有资格也不应该给予权利对此进行评论。医生是第一判断人，如果有人认为这个判断是错误的，只能由另外的独立医学人士挑战和证明。

Arthur案的判决，后来多次被病患家属挑战，但可以说是屡战屡败。很多人指责这是公权入侵家庭关系，但后续的多个挑战案件，只是更进一步确定了Arthur案的原则，甚至给予医生更大的权力来阻止任何不合理的下一步治疗选择和家庭涉入。但也完全可以理解，对很多普通人的传统家庭观是一个非常大的打击。当然，这一判决的一个大背景是英国全民医疗免费，所以有多大的普适性、是否可以延伸到别的社会，需要进一步讨论。

（作者系法律学者）