顺行式阴式子宫切除18例总结

左延娟

【摘 要】 目的：探讨顺行式阴式子宫切除术手术。方法：选取陕西西安临潼核工业417医院妇产科于2017年3月至2019年3月完成的18例顺行式阴式子宫切除术患者为研究对象，观察术中及术后的并发症及疗效。结果：患者平均住院天数（6±1）d，平均手术时间（60±20）min，术中出血约（70±20）mL。结论：顺行式阴式子宫切除术具有简便，直观，损伤小，出血少，术后排气早、疼痛轻、手术时间短、恢复快、术后并发症更少、成本更低等优点，手术安全微创，疗效确切，是一种新的手术途径和方法。

【关键词】 顺行式阴式子宫切除;巾钳;翻转子宫

阴式子宫切除（TVH）也属于经自然腔道的微创手术，在欧美国家子宫手术的治疗方式中占有较高的比例[1]。本文总结逆行式阴式子宫切除，创新性地开展了顺行式阴式子宫切除术（ATVH），效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取自2017年3月至2019年3月陕西西安临潼核工业417医院妇产科收治入院的子宫脱垂、异常子宫出血AUB-O、宫颈高度病变、子宫肌瘤，子宫腺肌症患者，共18例。患者子宫小于妊娠80d大小，有临床症状，有子宫切除适应症，无禁忌证，术前常规行宫颈细胞学检查，排除宫颈癌的可能性，月经不正常者术前行诊断性刮宫排除子宫内膜恶性病变可能，施行该手术。患者年龄38～70岁，合并盆腔手术史6例，其中剖宫产3例，双侧输卵管结扎3例。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 手术前3d行阴道准备，手术前1晚清洁灌肠，有阴道炎和盆腔炎症先彻底治疗，治愈后再进行手术方案的制定。

1.2.2 手术方法 采取经阴道前穹隆翻转子宫行顺行式阴式子宫切除术，具体手术步骤如下：1）麻醉实施完毕后，患者取膀胱截石位，常规消毒下腹部外阴阴道，铺消毒巾，以4号线将两侧小阴唇缝于大阴唇外侧皮肤上，以暴露前庭，以金属导尿管导尿[2]。2）阴道拉钩撑开阴道，钳夹宫颈前后唇并向下牵引，半环形切开阴道粘膜达宫颈筋膜，对膀胱宫颈间隙进行钝性分离操作，扪及子宫膀胱反折腹膜，剪开膀胱腹膜返折，暴露子宫前壁[3]。3）翻转子宫，用大号铺巾钳钳入子宫前壁，牵拉子宫，向上钳入第2个铺巾钳，依次循环上移逐渐牵出子宫，患者子宫均小于妊娠80d大小，所以子宫都顺利“前滚翻”翻出阴道口外，宫底朝下。4）顺行式子宫切除，子宫翻转后与开腹子宫切除顺序相似，子宫切除每侧宫旁组织可分三步处理，一并钳夹卵巢固有韧带、输卵管、圆韧带;钳夹子宫动、静脉;钳夹宫骶韧带、主韧带;7号丝线缝扎一道，结扎一道[4]。5）骶主韧带切除后，所剩为后穹隆部阴道壁，沿穹窿环切阴道壁，子宫离体交台下，艾丽斯钳夹阴道左右角、前后壁，探查左右附件，查各断端无出血后，2-0可吸收线连续缝合腹膜及阴道残端，中间留小孔放置引流管。查无出血。清点纱布、器械如数，术后留置导尿管。

1.3 统计学处理

通过EXCEL 2000进行数据的记录。

2 结果

顺行式阴式子宫切除术18例，平均住院天数（6±1）d，平均手术时间（60±20）min，术中出血约（70±20）mL，术后平均体温（37.2±0.8）℃，术后恢复好，无并发症。因翻转子宫，远离输尿管，不推开直肠，所以减少输尿管及直肠损伤，术后患者反应切口疼痛轻微，平均8h后下床活动。

3 讨论

由于顺行式阴式子宫切除术尚未普及，且无专利器械，所以在研究对象的选择上有一定的局限性，若患者子宫大于80d妊娠大小，盆腔可能会出现粘连情况，因而本研究仅选择子宫小于妊娠80d大小的患者作为研究对象，望以后能在此基础上，进一步总结经验，掌握手术技巧，逐步运用专利器械，开展难度更大阴式手术，真正做到微创。本研究中有6例盆腔手术史者，有1例子宫前壁与腹壁的手术刀口有明显的黏连情况，对此对于黏连较重的位置，可先对黏连位置的两侧进行钝性分离，注意手法的精细，留出中间黏连较多的位置，通过游离膀胱的方式进行手术直接剪掉，注意操作时不要损伤膀胱。慢性盆腔炎、内异症病人的黏连情况主要为后壁的问题，相比常规操作，可通过翻转膀胱，暴露子宫后壁的方式进行手术分离，本方法具有直接、渐变的优势，同时也可减少对于直肠的误伤[5]。脱垂子宫切除子宫后行阴道前后壁修补。

子宫切除手术的途径有经腹子宫切除术、腹腔镜下子宫切除术、阴式子宫切除术，正如朗境和院士所阐述的[6]：“手术对于机体而言本身就是一种损伤，人体在手术的过程当中多数会出现应激反应，对此我们应该合理设计治疗方式，减少对于患者的损伤，达到患者满意的结果”。针对子宫手术的治疗，传统开腹的方式无疑损伤最大，内镜治疗是近年来流行的微创手术方式，但也会对机体产生一些损伤，而经阴道治疗子宫疾病对于患者的损伤最小，但对操作者的要求也最高。阴式子宫切除术是通过自然生理腔道施术，无需开腹，患者损伤小，恢复快，并发症少，住院时间短，成本低，符合微创原则，是现阶段对于一般患者而言最佳手术治疗选择。本研究在对传统手术方式改进的基础上，开展了顺行式阴式子宫切除术的新型手术治疗方式，达到了预期的临床治疗效果。在手术方式上通过阴道前穹隆打开膀胱子宫反折腹膜后，用铺巾钳翻转子宮与开腹顺序相同切除子宫，故称为“顺行式”。在注重患者满意度及人文关怀的今天，手术方式的选择对于患者的治疗尤为重要，住院时间短、损伤程度低、患者满意的手术方式是手术治疗努力的方向。本文研究中的顺行式阴式子宫切除疗效确切，适合于临床治疗选择。

参考文献

[1] Oliveira S A D，Fonseca M C M，Bortolini M A T，et al.Hysteropreservation versus hysterectomy in the surgical treatment of uterine prolapse： systematic review and meta-analysis[J].International Urogynecology Journal，2017，28（11）：1.

[2] 李子军，郑雅琴，徐仙凤，等.顺行式阴式子宫次全切除术的临床可行性研究[J].中国妇幼健康研究，2018，12（09）：1200-1204.

[3] 王皓.顺行式阴式子宫全切术对子宫良性病变的治疗效果[J].河南医学研究，2018，12（01）：3002-3003.

[4] 莫轶晖，杨丽丽.腹腔镜下广泛性子宫切除术和经腹广泛性子宫切除术治疗早期子宫颈癌的临床研究[J].中国性科学，2016，25（02）：51-53.

[5] 涂皎，肖雁冰，曹丽，等.全子宫与次全子宫切除术治疗子宫肌瘤对女性卵巢功能的影响[J].实用妇产科杂志，2016，32（04）：278-281.

[6] 贾方凌.腹腔镜辅助阴式全子宫切除术治疗巨大子宫肌瘤临床研究[J].中外医学研究，2016，14（10）：111-112.