粤东地区1型糖尿病心肌病早期患者相关危险因素分析

马昭杰　翁晓旭　杨曙晖

【摘要】 目的：分析研究1型糖尿病心肌病早期患者相关危险因素，以期通过对相关危险因素的干预，逆转或延缓糖尿病心肌病的进展。方法：采用回顾性研究分析方法，选取 2015年1月-2019年12月在本院内分泌科住院的粤东地区1型糖尿病患者120例，采用组织多普勒成像技术（TDI），分为糖尿病心肌病组60例和单纯糖尿病组60例，记录并比较两组糖尿病患者的性别、年龄、糖尿病病程、体质指数（BMI）、空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、尿微量白蛋白（MUA）的差异。结果：两组年龄、糖尿病病程、FBG、HbA1c、HDL-C、MUA比较，差异均有统计学意义（P<0.05），进行二元logistic回归分析后显示年龄、糖尿病病程、HbA1c、MUA为1型糖尿病心肌病早期患者的相关危险因素。结论：年龄、糖尿病病程、HbA1c、MUA为1型糖尿病心肌病早期患者的相关危险因素，积极的控制血糖及防治蛋白尿是预防或延缓糖尿病心肌病进展的重要干预措施。

【关键词】 1型糖尿病 糖尿病心肌病 危险因素

[Abstract] Objective： To analyze and study the related risk factors in the early stage of type 1 diabetic cardiomyopathy with a view to reversing or delaying the progression of diabetic cardiomyopathy through intervention of relevant risk factors. Method： From January 2015 to December 2019， 120 patients with type 1 diabetes in eastern Guangdong were admitted to the secretory department of our hospital. The patients were divided into 60 patients with diabetic cardiomyopathy and 60 patients with diabetes mellitus. The sex， age， diabetes， body mass index （BMI）， fasting blood glucose （FBG）， glycosylated hemoglobin （HbA1c）， total cholesterol （TC）， triglyceride （TG）， low-density lipoprotein cholesterol （LDL-C）， high-density lipoprotein cholesterol （LDL-C）， the differences in steroid （HDL-C） and urinary microalbumin （MUA） of two groups were compared. Result： There were significant differences in age， course of diabetes， FBG， HbA1c， HDL-C， MUA and simple diabetes of two groups（P<0.05）. After binary logistic regression analysis， the age， diabetes course， HbA1c and MUA were the risk factors of early diabetic cardiomyopathy. Conclusion： Age， diabetes course， hba1c， mua are relevant risk factors in early patients with type 1 diabetic cardiomyopathy， active control of blood glucose and prevention of proteinuria are important interventions to prevent or delay the progression of diabetic cardiomyopathy.

[Key words] Type 1 diabetes Diabetic cardiomyopathy Risk factors

First-authors address： Guangdong Shantou Central Hospital， Shantou 515031， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.037

近年來，糖尿病患病率不断升高，心血管病变是糖尿病患者的主要死亡原因[1]。同时，糖尿病也是心力衰竭的独立危险因素[2]，糖尿病心肌病是一种独立于高血压、冠心病等心血管疾病的特异性心肌病，引起心脏微血管病变、心肌代谢紊乱和心肌纤维化，导致左心室肥厚、舒张期和/或收缩期功能障碍，最终发展为充血性心力衰竭。糖尿病心肌病早期可无任何临床表现，仅在心脏超声检查时发现左心室舒张功能减退，目前国内外关于糖尿病心肌病临床研究文献报告较少，而且主要集中于2型糖尿病研究[3-4]。本研究着眼于1型糖尿病患者，分析及筛查1型糖尿病心肌病早期患者相关危险因素，以期对相关危险因素进行干预，逆转或延缓糖尿病心肌病的进展，改善患者预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月-2019年12月在本院内分泌科住院的粤东地区1型糖尿病患者120例，采用组织多普勒成像技术（TDI），分为糖尿病心肌病组（DCM组）60例和单纯糖尿病组（DM组）60例。纳入标准：确诊的1型糖尿病患者，年龄≥14岁，所有患者均符合世界卫生组织（WHO）1999年制定的糖尿病診断标准。排除标准：合并高血压心脏病、冠心病、扩张性心肌病等可能导致心肌病的患者;合并严重肝肾功能障碍、急性脑血管疾病、严重感染、妊娠等患者。该研究已经通过医院伦理学委员会批准。

1.2 方法 （1）心脏彩色多普勒超声检查：所有患者行心脏彩色多普勒超声检查，采用组织多普勒成像技术（TDI）测量左房室瓣口舒张早期峰值血流速度[E峰（E）]、舒张晚期峰值血流速度[A峰（A）]，并计算E/A比值。E/A比值<1为左心室舒张功能减低为DCM组，E/A比值≥1为心功能正常为DM组。（2）相关指标收集：记录两组糖尿病患者的性别、年龄、糖尿病病程、体质指数（BMI）、空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）及尿微量白蛋白（MUA）。

1.3 统计学处理 使用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用两独立样本t检验;计数资料采用率（%）表示，比较采用字2检验;糖尿病心肌病（DCM）的相关危险因素分析采用二元Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 DCM组BMI（20.66±1.98）kg/m2;男27例（45.0%），女33例（55.0%）;平均年龄（49.35±13.45）岁;平均病程（11.09±3.08）年。DM组BMI（20.05±1.97）kg/m2;男29例（48.3%），女31例（51.7%）;平均年龄（27.76±8.01）岁;平均病程（3.58±1.38）年。两组BMI、性别比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者年龄、病程比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者各项检查指标的比较 两组FBG、HbA1c、HDL-C、MUA水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组TC、TG、LDL-C水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 DCM的相关危险因素分析 将两组患者具有统计学差异的指标包括年龄、糖尿病病程、FBG、HbA1c、HDL-C、MUA作为自变量，将DCM作为因变量，进行二元Logistic回归分析，结果显示年龄、糖尿病病程、HbA1c、MUA为1型糖尿病心肌病早期患者的危险因素。见表2。

3 讨论

糖尿病心肌病是由糖尿病引起的心肌结构和功能障碍的并发症之一，目前发病机制尚未完全清楚，国内外大量研究将DCM的发病机制作为研究的重点，主要涉及以下方面：糖、血脂代谢异常，心肌细胞内Ca2+稳态失常，心脏自主神经病变、肾素-血管紧张素系统（RAS）的激活、胰岛素抵抗、线粒体损伤等[5-7]。

Bell[8]研究指出，糖尿病心肌病是独立存在的特异性心肌病，临床可分为两个阶段，糖尿病心肌病早期患者可无任何临床表现，仅在心脏超声检查时发现左心室舒张功能减退，容易被漏诊;糖尿病心肌病晚期心肌舒张功能及收缩功能均减退，可发生充血性心力衰竭，且容易合并高血压、冠心病等心血管疾病，容易被误诊，可出现不可逆的心脏损伤[9]。Maisch等[10]提出糖尿病心肌病分为4阶段，包括：第1阶段DCM（舒张功能障碍，肥大）;第2阶段DCM（收缩功能障碍和扩张）;第3阶段DCM（收缩功能障碍，扩张，动脉高压）;第4阶段DCM（包含其他的干扰因素，包括冠状动脉疾病）。国内有学者认为糖尿病合并左心功能减退者符合下列条件者可诊断早期糖尿病心肌病：明确的糖尿病史;排除已知的心脏疾病和其他疾病引起的心脏损害，无典型的临床症状[11]。由此可见，糖尿病心肌病早期主要是舒张功能障碍，且患者往往没有明显的临床症状，容易被忽略而导致心肌不可逆性进展。

1型糖尿病（T1DM）的发病跟遗传因素、环境因素及自身免疫因素均有关，表现为胰岛素的绝对缺乏，需依赖胰岛素治疗，常见于青少年及儿童，也见于成人，特别是成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA）。LADA是T1DM的一个亚型，其本质是自身免疫性相关的T1DM，多见于20岁以上，糖尿病自身抗体如GAD常阳性。目前国内外关于1型糖尿病心肌病的临床研究较少，Duca等[12]认为T1DM更适合研究，原因有两个：首先，与T1DM相关的心肌改变与2型糖尿病相比，受生活方式因素的影响较小。其次，高血压、肾脏疾病等通常诊断2型糖尿病时已经出现，而T1DM通常是在生命的早期诊断，严重的心肌损伤通常是不存在的。 Schannwell等[13]发现无冠心病的T1DM患者存在心力衰竭的证据，患者的心脏彩超显示舒张早期充盈减少，动脉充盈增多，等容舒张期延长。糖尿病心肌病与糖尿病并冠心病比较，在T1DM较多见，且糖尿病病程多在5年以上[14]。本研究显示，两组年龄、糖尿病病程比较。差异有统计学意义（P<0.05），而且是早期1型糖尿病心肌病患者的危险因素，提示糖尿病心肌病更容易发生在中青年、糖尿病病程长的患者，其原因可能是随着年龄的增长及病程的延长，糖尿病所致的心肌损害更明显，心肌的纤维化更严重;同时，也可能与参与研究的样本量大小或进入回归分析的自变量的多寡有关，需在以后的研究中扩大样本量及更严格的筛查自变量后再进一步验证。年龄与糖尿病病程是不可控因素，对年龄较大、病程较长的患者，应及时筛查是否存在早期糖尿病心肌病，及早干预及治疗。

血糖水平升高被认为是DCM最主要的危险因素，是DCM发病的中心环节，由于高血糖是导致DCM的一系列变化的起点，因此控制血糖水平可以预防糖尿病心肌病的发生和发展[15]。糖尿血红蛋白（HbA1c）是反映患者取血前2～3个月血糖的平均血糖水平，与点值血糖相互补充，是反映血糖控制情况的重要监测指标，患者无须空腹，可任意时间取血，不受进食、运动影响，较静脉血糖更能反映患者长期的血糖情况，特别是对于T1DM血糖波动较大的患者，HbA1c的测定可以消除血糖波动对病情控制的观察。笔者研究结果显示，HbA1c是早期

1型糖尿病心肌病的危險因素，与冯然等[16]研究结果相一致，提示长期稳定地控制好血糖是预防和延缓糖尿病心肌病发生与发展的重要干预手段。HbA1c是早期的糖基化产物，该产物经过一系列的化学作用后，可生成不可逆的终产物，称为糖基化终产物（AGEs），相关研究发现AGEs在糖尿病心肌的纤维化中有重要作用，导致心脏的舒张功能不全。陈淼等[17]研究发现2型糖尿病E/A比值与AGEs呈正相关，提示AGEs与糖尿病患者的心脏舒张功能不全密切相关，AGEs非常稳定，即使高血糖纠正，AGEs也未能恢复正常，这点与糖化血红蛋白不同，能更好的反映高血糖对心肌的损害作用，提示AGEs可作为更好的糖尿病心肌病早期的诊断指标。

尿微量白蛋白（MUA）是诊断早期糖尿病肾病的重要指标，MUA的出现也代表了全身微血管病变已经到了比较严重的程度，MUA已经被用作筛选识别糖尿病患者心血管风险增加的生物标志物。Swoboda等[18]研究指出：持续微量白蛋白尿的无症状糖尿病患者有弥漫性心肌纤维化的标志包括细胞外体积分数升高（ECV）、高敏感性肌钙蛋白T（hs-cTnT）和舒张功能障碍，部分血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的治疗可改善左室EF和ECV，提示这组患者风险的增加是由组织结构和功能的亚临床变化引起。在T1DM患者中，心血管疾病最常见的危险因素是蛋白尿的存在[19]。Jensen等[20]研究发现，组织多普勒成像（TDI）可以检测出患有蛋白尿的T1DM患者的收缩和舒张心肌功能受损，而无蛋白尿的T1DM患者的心肌收缩功能与健康对照组相似，但舒张功能者受损。在所有的T1DM患者中，与健康对照组相比，可以提前数年检测到心肌功能的损害，且严重程度随蛋白尿的增加而增加。笔者研究结果显示两组MUA水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），是糖尿病心肌病早期的危险因素，因此，MUA可作为早期糖尿病心肌病的筛查指标，及早发现，及早诊断和治疗糖尿病心肌病。

综上所述，糖尿病心肌病是独立存在的特异性心肌病，早期可无任何临床症状，仅在心脏超声检查时发现左心室舒张功能减退，及早识别和诊断DCM十分必要。笔者研究结果显示，1型糖尿病心肌病组年龄、糖尿病病程、FBG、HbA1c、HDL-C、MUA与单纯糖尿病组相比有显著性差异，而年龄、糖尿病病程、HbA1c、MUA为1型糖尿病心肌病早期患者的相关危险因素，积极的控制血糖及防治蛋白尿是预防或延缓糖尿病心肌病进展的重要干预措施。

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（收稿日期：2020-03-15） （本文編辑：周亚杰）