药品福利管理的内在逻辑、发展障碍与经验启示*

吴政宇 冯 杰

2020年2月，国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出要“保障群众获得优质实惠的医药服务”、“规范互联网+医疗等新服务模式发展”[1]，再次将医药服务问题提升至重要地位。如何使人民群众获得优质实惠的医药服务，这不仅是中国医药行业面临的难题，也是西方发达国家一直关注的社会重点。美国在医药卫生改革方面有着众多成功实践，药品福利管理(pharmacy benefit management,PBM)服务模式便是其中之一。因此，在探索中国医药问题解决之道时，不妨学习美国成功经验寻找新的路径。

1 PBM的内涵及其内在逻辑

1.1 PBM的内涵

PBM作为一种第三方服务，于20世纪70年代在美国诞生。美国学者Vogenberg[2]对于其内涵理解为，关注药品价格折扣，关注患者获得药品的经济成本，也关注慢病管理、疾病管理等综合性健康服务，目的在于使药品使用效益最大化。美国药品护理管理协会(Pharmaceutical Care Management Association，PCMA)作为PBM的行业协会组织，其将PBM解释为“医疗保障系统的支持者，致力于降低患者和付款人的处方药成本”[3]。笔者认为，PCMA对PBM的定义简洁精准，更加贴切PBM的内涵。

1.2 PBM的核心内容

PBM的内容随着时代发展不断丰富。发展初期，其主要以“中立裁判”的角色处理处方索赔事宜；发展后期，其服务内容已逐渐发展成涵括新药审查、处方审核、高成本药物管理、折扣谈判、疾病管理、健康管理、药物分析等多层次的第三方医疗健康服务体系。

1.3 PBM的运作逻辑

理解PBM管理模式的内在运作逻辑，不妨先从其运作流程着手。首先，患者就医并获取医生处方后，携带处方至药房购药，药剂师录入处方后，PBM系统分析处方，提供符合治疗且价格低廉的药物；其次，患者支付个人自费部分药费，剩余部分则由PBM公司按照协议价格支付，PBM公司支付后再与保险机构进行结算，见图1。

图1 PBM模式流程图

因此，PBM服务模式的核心逻辑便可以归纳为以下几点：第一，依靠处方分析及审核系统，监督“大处方”行为，以减少不合理用药；第二，对药品进行药物经济学分析，寻找经济且符合治疗效果的药品方案，以降低药品费用支出；第三，代表患者与制药企业、保险公司进行谈判，以获得药品价格“折扣”，控制医药费用。

2 中外学者对PBM发展的研究综述

2.1 国外学者对PBM的深入研究

2.1.1 PBM应用后的影响

有研究显示，PBM服务使美国平均每人每年的处方花费从1 219.72美元降低至858.57美元，每个处方的平均费用由95.10美元减至61.88美元，PBM服务具有积极的经济效益[4]。Aspinall等[5]从PBM对退伍军人药费影响的视角出发，选取十年数据进行分析，得出PBM服务对退伍军人的药品费用支出具有稳定作用，控制了药品费用支出的过快增长。虽然PBM对降低药价、减少药费支出等方面有积极作用，但其并非毫无缺点。如Lyles[6]认为虽然当前PBM服务公司拥有强大的谈判能力，可以从制药企业取得可观的价格回扣，但获得的折扣具有不透明性，这使得PBM公司在抑制药品价格上涨方面的动力具有争议。 Olson[7]则认为PBM工具虽然成功减少了医疗费用支出，但可能导致的后果却是为了节省成本而放弃优质的医疗服务，对PBM的影响仍需长期调查。

2.1.2 PBM模式的探索

对PBM模式的探索，Drettwan等[8]从伦理分析视角出发，指出可以通过处方集和谈判来降低药价，但该模式可能存在不道德的行为，如在处方分析时，具有成本效益的药物没有被选择使用，却选择了价格较高的药物，因为这将为PBM公司创造更高的利润。Grabowski等[9]则从药物经济学视角提出看法，认为通过推行价值-效果准则，可以有效降低成本，且未来在高成本疾病的治理和护理方面具有较大优势，其认为以价值-效果准则为核心的管理模式应该得到重视。Alkelya等[10]基于沙特医院的案例研究，指出PBM服务模式的成功基于有效的信息系统，只有将医院的管理信息系统与药品福利药房的处方信息系统高效链接，改进信息系统的检测和报告功能，才能有效提升PBM服务模式的功能。

2.2 国内学者对PBM的前期探索

2.2.1 对PBM模式的初步探索

杨莉等[11]是国内最早关注PBM的学者，其在2006年发表的论文中便探讨了PBM模式的作用与不足，思考能否在中国得到发展。随着PBM模式在中国开始试点，国内学者的研究也逐渐增多，如蒋俊男等[12]利用利益相关者理论，分析安徽省芜湖市在发展“慢性病PBM”的主要利益相关者，指出理顺利益相关者之间的关系，对PBM模式的开展至关重要。

2.2.2 对中国PBM试点的研究

何丽月等[13-14]对芜湖市PBM试点工作进行研究，得出PBM模式对芜湖市社区卫生服务中心具有积极影响，可以提高社区卫生服务中心的门诊量，推动家庭医生的签约进程。并且，基于患者视角，通过回归分析模型对芜湖市PBM试点工作进行效果评估，得出“PBM模式能提高患者的用药依从性及总体满意度，但PBM对医疗费用等的影响尚不明显，充分发挥PBM的控费作用仍需进一步探索”。

3 中国发展PBM的必要性与可行性

3.1 PBM发展的必要性

3.1.1 促进医保控费降价

中国当前老龄化进程加速，慢性病患病人数增多，医保基金控费降价的压力加大。如根据国家医保局公开发布的《2019年医疗保障事业发展统计快报》《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2019全国基本医保基金年总收入23 334.87亿元，总支出19 945.73亿元，较2018年数据，基金支出增速明显高于收入增速；并且，2018年、2019年全国卫生总费用、人均卫生费用、次均门诊费用、人均住院费用也皆处于上涨趋势，次均门诊费用、人均住院费用涨幅均超过6%[15-16]。从数据上可以看出，中国医保基金在控费降价方面力度不够，压力较大。

而PBM服务，其正是依靠处方分析系统减少不合理用药、药物经济学分析系统控制药品价格、保险支付谈判机制降低医疗费用支出，从而使保险支付压力得到减缓，医保基金起到控费降价的作用。这对中国基本医保控费降价，无疑具有推动作用。

3.1.2 助力医疗服务改革

医疗服务改革一直是中国医改的重点内容，国务院颁发的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中，明确指出要加快分级诊疗、家庭医生等服务体系改革，提升医疗服务水平。但目前居民就医仍扎堆三级医院，基层医疗水平有待提高，家庭医生服务体系不健全。如根据《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》数据显示，2019年度一级、二级医院门诊就诊人次为15.7亿人次，而三级医院门诊人次为20.6亿人次，远高于一级、二级医院人数之和；2019年度中国每万人口全科医生为2.61人，较于发达国家的6人～7人仍有差距[16]。从数据上看，中国分级诊疗与家庭医生服务体系仍存在较大发展空间，医疗服务改革尚未取得成功。

而PBM服务，以专业药房为基点，为居民提供慢性病用药服务、健康咨询服务、疾病管理服务，使小病、慢性病通过专业药房即可得到解决，医疗服务的效率与效能得到提高。且PBM服务通过利用互联网技术，还可提供线上健康咨询与购药、大数据健康分析、电话网络回访、大数据用药提醒等新型化医疗服务，改善居民就医体验。这对助力中国医疗卫生服务改革，具有借鉴意义。

3.2 PBM发展的可行性

3.2.1 零售药房数量逐年增加

PBM服务模式的有效运作，离不开药房的支撑。美国医疗卫生系统处于高度市场化的社会环境下，大量的零售药店不仅为患者购药提供了方便，也为发展PBM服务提供了重要支撑。中国近年来零售药店数量处于不断增加的趋势，如根据国家药品监督管理局2019年公布的数据显示，中国零售药店已有23.4万家，连续三年增幅超过5%，从数量上已超过美国[17]。零售药店的大量存在，是PBM服务模式运作的必要条件，其承担了处方外流后的患者购药需求。

3.2.2 “互联网+医疗”持续发力

2020年3月，国家医保局联合国家卫健委首次提出“将符合条件的‘互联网+’医疗服务费用纳入医保支付范围”，并允许“参保人员凭定点医疗机构在线开具的处方，可以在本医疗机构或定点零售药店配药，探索推进定点零售药店配药直接结算”。不难发现，上述政策规定与PBM服务模式具有一定重合，线上支付、线上服务等“互联网+医疗”的运作模式，正是PBM得以发展的重要因素。

3.2.3 处方外流加速推进

中国已出台多部政策鼓励医院处方外流，但成效始终一般。近来，湖北、天津等地明确规定“医师可将电子处方上传至医保信息系统，参保人员凭定点医疗机构处方到定点零售药店购药，由药店提供配药服务，发生的药品费用，医保按规定报销”，这无疑对处方外流产生实质性的加速影响，而PBM服务的重要前提，便是处方流入院外药房。处方得以流出，这不仅使PBM系统能发挥作用，更使院外药房的作用得以体现。

4 中国PBM的发展逻辑及困境

4.1 中国PBM发展逻辑

4.1.1 聚焦慢性病药品服务

从当前已开展试点工作的城市来看，聚焦慢性病服务是中国PBM发展逻辑的一大特征。如芜湖市、太原市，皆以社区为基点，与PBM公司合作构建慢性病服务，吸引了数万名慢性病患者签约，也取得了不错的效果。中国拥有庞大数量的慢性病患者群体，以慢性病服务为切入点发展PBM，既符合中国国情，也顺应了中国老龄化进程的历史潮流。

4.1.2 主要对接基本医疗保险

患者享受PBM服务后，如何进行费用报销则是服务完整性的关键。基于中国医疗保障体系的特征，国家基本医疗保险在医疗保险体系中占据核心位置，PBM服务也只能主要对接基本医疗保险，相比美国PBM服务对接商业医疗保险的模式，存在一定差异。

4.1.3 服务公司数量少

早在2009年，中国企业国新健康便与美国PBM公司展开合作，于国内开展PBM业务，成为首家提供PBM服务的公司。除国新健康外，成立于2013年的中国企业万户良方也是国内PBM服务的引领者，其于2015年便在芜湖市推行慢性病PBM服务，截至2017年芜湖市参与签约的基层医疗机构已有74个，签约患者6.4万余名，实际取药2.5万人，为患者减轻用药负担300多万元[18]。但除上述公司外，中国PBM公司寥寥无几。

4.2 中国PBM发展困境

4.2.1 基本医疗保险的垄断地位

中国是实施基本医疗保险制度的国家，基本医疗保险参保人数已超13亿，参保率约95%。我国商业医疗保险虽发展较快，但与基本医疗保险的差距仍较为悬殊。如根据中国银保监会统计数据显示，截至2018年底，商业健康保险赔付支出仅占全国医疗卫生总费用约2%左右。在基本医疗保险体制下，政府管理的公共医保占据绝对主导地位，见图2。商业医疗保险在医疗体系中的参与度较低，中国PBM服务发展缺乏基本医疗保险的有力支撑，发展自然缓慢。而美国PBM服务得以快速发展的重要原因，在于获得了商业保险的强力支持，美国商业保险公司在市场竞争的推动下，为获得更大的市场份额与经济效益，有动力，也愿意与PBM公司合作，支持PBM服务发展。

图2 患者就医支付流程图

4.2.2 医药不分与处方外流不便

在中国当前医疗卫生体制下，医生、医院与药品有着千丝万缕的关系，药品是医院、医生重要的收入来源。虽然“医药分家”是新医改以来的改革重点，也采取了一些措施，如取消“药品加成”，试点“药房托管”等，但成效并不明显。与“医药不分”问题相对应的，便是处方外流。国家早已出台众多政策放开处方外流，但在当前就医流程下，患者于医院就医并获得医生开具的处方后，受多种因素影响，患者一般选择于院内药房购药，见图3。而PBM服务得以运行的一个重要环节，便是处方流入PBM公司与院外专业药房，PBM公司对流入的处方数据进行分析，监督处方是否合理，并推荐患者购买最经济实惠且符合疗效的药物。但在我国医药不分与处方外流不足的现状下，患者持处方于院外药房购药不多，PBM服务开展也显得较为困难。

图3 患者处方流动示意图

4.2.3 PBM公司服务能力不足

PBM服务功能得以发挥，得益于PBM公司强大的服务能力，以吸引大规模患者签约。以美国PBM公司为例，首先，美国PBM公司拥有强大的数据分析能力，通过数据分析审核处方，管理药品；其次，美国PBM公司拥有与制药企业谈判的能力，通过谈判取得制药企业的折扣，降低药价控制药费；最后，美国PBM公司还拥有健康管理、用药管理、慢性病管理的服务能力，吸引患者签约PBM服务，集聚客户群体，提升PBM服务平台的话语权。而中国PBM服务公司的上述能力明显存在不足，如中国现存的PBM服务公司国新健康、万户良方等，既不具有与制药企业谈判的能力，也不具有大规模处方审核的数据分析能力，在慢性病管理、健康管理等方面更是处于发展初期，服务能力亟待提高。服务能力不足所带来的直接后果，便是签约患者数量不多，难以取得医保机构的支持。服务能力是PBM公司连接医保、医院、药房的重要前提，是取得患者对PBM服务模式信任的基石，也是与制药企业展开谈判的基本筹码。

5 美国PBM发展逻辑及经验

5.1 美国PBM的发展逻辑

5.1.1 打造综合性健康服务

从美国当前PBM服务的具体内容上不难看出，以药品服务为起点，打造综合性健康服务，已是美国PBM发展的重要逻辑。美国PBM服务诞生伊始，服务内容仅为处方审核、处方申诉等，但随着半个多世纪的发展，服务内容已从处方审核扩大至慢性病管理、新药审查、处方开发、疾病咨询、药品谈判等方面，已然成为综合性的医疗健康服务体系。根据美国药品护理管理协会数据显示，截至2019年美国接受PBM服务的人数已超过2.7亿[3]。

5.1.2 不断创新PBM服务模式

美国PBM服务模式不断创新升级，打破传统模式特征，与保险服务、药房服务有机整合，以构建涵盖居民健康全流程的服务模式，从而使PBM服务在前端控制药价、降低药费等所带来的作用力，可以直接减少保险支付额，并促进药房的销售量，进而激励PBM公司完善服务，降低药价并控制药费，见表1。根据美国药品护理管理协会数据显示，预计在未来十年，PBM服务将为消费者节省至少6 540亿美元的药物成本[19]。

表1 美国前三大PBM公司业务模式

5.2 美国PBM发展经验启示

5.2.1 构建综合性健康服务

多样化的PBM服务，帮助美国PBM公司吸引了大量签约者。由此可以看出，构建综合性医疗健康服务，丰富PBM的服务内容，不仅可以为患者提供全面的医疗健康服务，满足患者的多元化健康需求，更为重要的是可以据此吸引患者签约，化数量优势为谈判优势、价格优势、服务优势，最终形成优势壁垒，使PBM服务发展形成良性循环。

5.2.2 基于国情创新服务模式

美国PBM服务具有明显的市场化特征，PBM公司通过市场竞争不断创新服务模式，及时优化服务模式，以需求快速发展、积累优势。由于国情差异，中国在以基本医疗保险为主的格局下，且面临着庞大的人口基数、老龄化压力等内部因素，更应该不断创新服务模式，寻求一条符合中国化道路的服务模式。

6 中国PBM的发展方向

6.1 发展商业医疗保险，试点基本医保接入机制

大力发展商业保险，在于促进医疗保险市场的竞争，激发保险市场的活力，使PBM公司更具活力，也使PBM服务模式产生闭环效应。此外，在中国医保基金面临“开源节流”的现实压力下，大力发展商业保险，对缓解医保基金预算管控压力，完善中国基本医疗保障体系也十分重要。

试点基本医疗保险接入机制，即探索基本医疗保险在PBM服务中的付费机制。在以政府主导的基本医疗保险基本国情下，探索PBM体系与基本医疗保险连接机制，既使PBM的“买单方”更加坚实、多元，又可以利用PBM服务模式在提升保险基金效率方面的功能，发挥效率的同时兼顾公平，符合当下中国现状。

6.2 推进处方外流，坚定医药分离

从PBM的服务流程中可以看出，医药分离、处方外流是PBM服务流程的关键一环。因此，发展PBM服务，必须推行医药分离，理顺药品与医生、医院之间的利益关系。

为推动处方外流，我国早已推出了众多政策，当前问题的关键在于“流不动”，而不是“不能流”。破解“流不动”问题的关键，在于坚定执行医药分离，从政策端、医院端、药店端综合考虑，出台相应配套措施，完善相应补偿机制。使医院愿意处方外流，政策支撑处方外流，药店有效对接处方外流，以此解开医药不分的利益链条。

6.3 构建医疗大数据平台，提升管理公司服务能力

数据分析与处理是PBM服务的技术核心，也是PBM服务发展的立身之本。中国拥有庞大的患者基数与处方量，大规模的数据处理与分析必然是个难题，因此构建符合中国国情的医疗大数据平台尤为重要。如引入5G、云计算等互联网技术，使PBM服务的技术精度、准确性不断提高，进而使PBM的服务质量得到进一步提升。

PBM公司服务能力的提升，是基于社会与政府协同效应的成果。因此，提升服务能力，一方面需要依靠政府积极引导社会资本的投入与发展创新，另一方面则需要PBM公司弘扬社会责任，主动完善服务模式、提升服务水平。

6.4 关注医疗服务质量，注重医疗价值诉求

PBM服务模式的内在价值诉求，必然是医疗服务本身，而非费用的降低抑或医疗成本的减少。美国PBM服务基于高度市场化的垒土之上，自然有追逐利润、忽视医疗价值的弊端所在。因此，中国发展PBM服务，要将医疗服务质量与医疗价值放在重要位置。落到具体实践中，即需要相应的质量考核体系、药物经济学考评体系，使PBM服务与医疗价值挂扣，并尝试使考核结果与医保支付挂扣，让PBM服务模式真正体现医疗服务的价值所在。