医学人文类课程也需要混合式教学吗*——以生死教育课程为例

王云岭 李云霞

文献表明，近年来的教学改革多发生在非人文学科中，以医科为甚。医学人文学科中虽也有类似翻转课堂、混合式教学等的改革，但数量少、影响小。这背后的原因是什么？此外，表面繁荣的各类教学改革效果都真的好吗？医学人文类课程是否需要混合式教学？本文以生死教育课程为例，对医学人文类课程的混合式教学模式进行探索性研究，以期对以上问题做出解答。

1 医学人文类课程开展混合式教学的可能性

1.1 建构主义影响下的教学改革

传统课堂教学基于行为主义和认知主义学习理论，强调知识的传授和迁移，也就是“教”。其研究如何帮教师把课备好、教好，而很少考虑学生“如何学”的问题[1]。而新兴起的教学方式主要基于建构主义学习理论，表现形式多样，如以问题为导向教学、翻转课堂教学、混合式教学等。

建构主义，也称结构主义。由于建构主义理论强调学习是学习者在一定情境下，借助其他人的帮助，即通过人际间的协作活动而实现的意义建构过程，强调学习者的自我认知、自我探索、自我建构[2]，因此有人将之称为“少教不教” 的教学方式。与之相对应，那种充分地解释学生待学的概念和程序，同时提供和人的认知架构相一致的学习策略支持的教学则被称为指导性教学或显性教学。世界范围内，很少有人对建构主义理论及其所支持的教学方式说“不”，而保罗·基尔希纳、约翰·斯维勒、理查德·克拉克三位学者是例外[3]。他们认为，针对从新手到中等程度学习者的教学而言，从控制性试验中获得的数据，几乎无一例外地支持指导性教学而非基于建构主义的“少教不教”。非指导性教学不仅常常失效，而且有证据表明其可能会带来负面结果，使学生得到错误的概念、不完整或杂乱无章的知识[3]。但在我国，很少有文献提出对基于建构主义的教学改革的批评或反对意见。

1.2 混合式教学兼具建构主义与指导性教学的双重特性

混合式教学是指不同教学方式并用的一种教学模式或策略。至于并用哪些教学方式则见解各异。有学者认为，在信息化条件下，“混合式”应该是课前在线学习和课堂面对面学习两部分的混合。何克抗[4]认为，翻转课堂就是“混合了直接讲解与建构主义的学习”的一种混合方式。在教育技术领域，有的学者(如张其亮等[5])也把混合式教学称为混合式学习(blending learning)，不过也有学者刻意将两者分开，认为两者的关注焦点不同，一为教师，一为学生。李逢庆[6]则指出了混合式教学的四个理论基础，即面向全体学生的掌握学习理论、以问题为中心的首要教学原理、关注高阶思维养成的深度学习理论和促进记忆保留的主动学习理论。这些理论奠定了混合式教学兼具建构主义与指导性教学双重特性的基础，似乎意味着混合式教学吸纳了两者的优点而又避免了两者的不足，成为一种独具优势的教学方式。

1.3 医学人文类课程是否适合开展混合式教学

有人可能认为，翻转课堂颠覆传统课堂的课上听讲、课后练习做法，改为课前听讲、课上练习，并接受教师指导，因而更适合理工农医类课程，因为这类课程侧重于知识技能的传授。而医学人文类课程无需讲练结合，课堂的翻转、在线与非在线的混合对这类课程并无帮助。这种认识显然忽视了医学人文类课程价值传递过程中意义建构的重要性。事实上，有学者认为，“基于文本，自主建构”正是人文社科类学科教学的思路和策略[7]。就此而言，能够创设特定情境，利用适当媒体技术提供恰当资源，并提供强有力教学指导的混合式教学在医学人文类课程教学中就应该不但适合，而且可能具有优势。

2 微课视频和移动终端的生死教育混合式教学研究

为了验证医学人文类课程开展混合式教学的效果，笔者在“死亡文化与生死教育” (以下简称“生死教育”)课程中将这种教学方式与传统教学方式进行了对照试验研究。

2.1 生死教育混合式教学模式的设计

生死教育是一门帮助大学生树立珍惜生命、敬畏死亡、消除死亡恐惧、坦然面对人生变故的医学人文类课程，是国家精品在线开放课程，已经较为成熟。2017年秋季学期开始，笔者基于该课程的微课视频，依托蓝墨公司的手机软件云班课开展了混合式教学。具体做法是，通过云班课向学生推送多种形式的课程资源，并对学生进行线下分组，每组8人～12人。课程一共16次课，32学时，其中4学时为传统课堂教学，28学时为翻转课堂教学。要求学生在线上学习时间通过云班课学习课程资源并进行线下小组讨论。见面课包括4个固定板块：课前测试、小组展示汇报、教师点评、虚拟体验与分享。此外，课程还设置了课外参观殡仪馆活动，以真正落实以死观生的理念。通过这种设计，课程实现了基于微课视频和移动终端的混合式教学，包含了线上教学与线下教学的混合；翻转课堂与传统课堂教学的混合；直接讲解(微课视频)与建构主义学习(小组讨论和虚拟体验)的混合；理论传授与课外实践的混合。

2.2 生死教育混合式教学模式对照试验研究的开展

笔者对照试验如下：纳入研究的共有2个教学班，各120人，均来自学校临床医学专业2017级，由选课系统随机分布，分别命名为课改班和传统班。课改班采用混合式教学，传统班采用传统课堂教学，两班都是32学时，教学内容相同。笔者采用美国学者Bugen[8]在20世纪80年代设计并经由台湾台北护理健康大学曾焕棠教授翻译的死亡应对能力量表(Coping with Death Scale，CDS)来测量学生的死亡应对能力，以考察教学效果。死亡应对能力是指个体在面对死亡压力情景(他人死亡和自己死亡)时所做的反应，采取的积极适应性行为[9]。曾焕棠教授将中文版CDS分解为8个维度，每个维度包含3个～5个题目。该量表经曾焕棠[10]采用610份有效样本所做内部一致性分析，有较好的内部一致性。本研究在调查中采用七分法作答问卷，即从完全不同意到完全同意，分别计1分～7分。越是同意，得分越高。

笔者在微信群通过问卷星对两个班的学生分别进行了3次测量，即开课前、结课时、结课半年后。第一次测量考察两个班学生的死亡应对能力是否有差异，以确保研究起点一致。第二次测量考察不同教学方式对学生死亡应对能力的影响是否有差异。第三次是跟踪测量，考察随着时间的推移，学生的死亡应对能力在经过可能的衰减后是否有差异，以考察不同教学方式对学生的远期影响。为确保学生真实作答，笔者遵循匿名和完全自愿原则，以排除道德压力和教师权威对学生的影响。两个班每次测量均发出问卷120份，回收问卷情况见表1和表2。第三次测量因为学生已结课约6个月，跟踪测量有了一定困难，因此问卷回收率较低。笔者将数据录入Excel表格，使用软件R3.6.2进行数据分析。CDS的得分用均数±标准差描述；采用Levene检验对传统班与课改班各次测量得分进行方差齐性检验。若传统班与课改班各次测量得分均满足方差齐性检验，则采用独立样本的t检验；若方差不齐则采用t'检验。检验水准α=0.05。

表1 传统班问卷情况

表2 课改班问卷情况

2.3 生死教育混合式教学的成效

对传统班和课改班在课前测量总分的比较显示，两班学生的死亡应对能力差异无统计学意义(t=0.09,P=0.93)，表明两班学生死亡应对能力在基线水平均衡一致，为后续课后和跟踪测量的可比性提供了依据与支持。但在生命省察能力方面两班基线水平差异有统计学意义，可能是因为课改班少部分学生的生命认知较其他学生水平偏高。其他维度差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

对传统班和课改班在课后测量总分的比较显示，两班学生死亡应对能力在上课后差异无统计学意义(t=1.00,P=0.32)。但在处理丧葬能力和处理失落能力两个维度上差异有统计学意义(P<0.05)，且传统班均值大于课改班，这似乎意味着从这两个维度的教学效果来看，传统班教学效果要略好于课改班。其他维度差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

对传统班和课改班跟踪测量总分的比较显示，两班学生死亡应对能力在跟踪测量中差异无统计学意义(t=0.52，P=0.60)，在各个维度上的差异也无统计学意义(P>0.05)，这说明在结课半年以后，课程对学生的影响没有明显区别。见表5。

综上，无论是结课之时，还是结课半年后，课改班和传统班在教学效果方面都没有表现出显著差距。这说明，尽管建构主义学习理论和混合式教学备受推崇，但在医学人文类课程教学中可能并没有明显优势。当然，课改班的教学效果也并不比传统班更差，仅在处理丧葬能力和处理失落能力两个维度方面得分略低。

表3 传统班与课改班课前调查比较

表4 传统班与课改班课后调查比较

表5 传统班与课改班跟踪调查比较

当然，可能有人关心课程本身对提升学生死亡应对能力是否有效果。由于笔者遵循匿名和自愿原则填写问卷，因此难以做严格的纵向比较。但从以上表格数据中还是能发现肉眼可见的数据差异，无论是传统班还是课改班，无论是总分还是各个具体维度，课程在对学生死亡应对能力的影响方面都有较为明显的效果。当然，对这一问题的考察不是本文的主要任务。

3 对医学人文类课程混合式教学模式的讨论

3.1 如何看待课改班与传统班教学效果的比较结果

本研究显示，医学人文类课程的混合式教学并不优于传统课堂教学。当然，也不比传统课堂教学更差，两者没有显著性差异。这一结论既不同于国内对混合式教学、翻转课堂教学优于传统课堂教学效果的正面评价，也不同于保罗·基尔希纳等学者对基于建构主义的“少教不教”的负面评价。这样的结果说明了什么呢？

首先，这至少说明，表面繁荣的教学改革，其效果并不总是那么好。就此而言，能在教学改革方面保持冷静和理性的保罗·基尔希纳等学者的研究是值得称道的。本研究也以实证方法证明，虽然混合式教学兼具建构主义与指导性教学双重特性，但至少在以生死教育为例的医学人文类课程混合式教学中，教学效果并不明显优于传统课堂教学。也许，传统课堂教学的效果应该被重新评估，而一些文献对传统课堂教学的批评可能要被重新审视。存在于传统课堂教学中的对教与学的集中统一组织、教师对概念和知识架构的详细阐释、教师对学生学业的监督与指导，乃至教师长期面对学生而导致的个人人格魅力对学生个性和人格的影响，等等，可能都有利于提升教学效果。尽管基于建构主义的混合式教学更看重学生结合已有知识架构的自主学习和意义建构对学习效果的影响，但对于那些缺乏自我管理能力、自律性差的学生来说，一定程度上失去教师监督的混合式教学反而可能成为他们逃避学习、放松自己的机会，而对于那些缺乏主动性和探索精神的学生来说，混合式教学也会使他们在学习中面临一定困难。当然，这一看法乃是基于本研究中医学人文类课程的混合式教学而言。在非医学人文类课程中的情形可能需要另外的观察。

其次，保罗·基尔希纳等学者“少教不教不管用”的结论虽然确实给了我们以重要的教学启示，但也需要理性看待。这一结论不应视为建构主义的终结。本研究发现，虽然混合式教学的效果并不优于传统课堂教学，但是也并不更差。尤其在结课半年后的跟踪调查中，传统班死亡应对能力总分相对于课后调查比课改班的死亡应对能力总分相对于课后调查的衰减幅度要大。同时，在具体维度方面，传统班除了“生命省察能力”这一个维度略有上升外，其他维度得分都有衰减，而课改班则有3个维度上升，4个维度衰减。这提示课改班对学生死亡应对能力的影响可能要比传统班更加持久。这意味着，从对学生的影响来看，加入翻转课堂等建构主义元素并基于信息化技术的混合式教学可能比传统课堂教学更为持久。目前，混合式教学的这种优势还只是被初步观察到。这种优势如果能够被更为长期的追踪研究所证实，将对我们选择下一步的医学人文类课程教学改革方向具有重要指导意义。

最后，医学人文类课程本身的性质也可能是造成本研究结果的一个原因。医学人文类课程一般不负有提升学生技能的教学任务。而非医学人文类课程则都强调所谓双基训练，即要求学生掌握基础知识，提升学生的基本技能[11]。翻转课堂教学是比较适合双基训练的教学方法。基于微课、慕课的混合式教学也同样有助于提升学生的基本技能。这些新兴教学模式有助于消融“素质教育”与掌握“双基”间的对立[12]，有助于提升学生的基本技能。因而，它们对非医学人文类课程的教学效果可能会更好，而对医学人文类课程的教学效果可能不够明显。在文献中，医学人文类课程翻转课堂和混合式教学改革相关文献相对较少，可能与此有关。

总之，本研究所呈现的结果虽然可能会让支持建构主义和混合式教学的研究者失望，似乎没有呈现出混合式教学应有的优秀效果，但是研究中的发现也让我们对新的教学改革方向充满期待。

3.2 医学人文类课程的混合式教学是否应继续

本研究从短期数据比较结果来看，医学人文类课程的混合式教学确实不比传统课堂教学更好。那么混合式教学是否有必要继续下去呢？笔者认为，应该继续尝试。这有三个方面理由的支持。第一，虽然短期数据比较结果没有显示出医学人文类课程混合式教学的明显优势，但是也并没有证明混合式教学效果更差。第二，本研究初步发现，从长期教学效果来看，混合式教学对学生的影响比传统课堂教学可能更持久。第三，从学生对教学方式的反映来看，混合式教学有明显优势。笔者在开课前和学期中间分别使用蓝墨云班课软件的“投票/问卷”功能，对使用混合式教学的选课学生做了关于教学方式的调查。开课前的调查题目是：本课程将采用基于翻转课堂的混合式教学模式，对此你的态度是？结果见表6。

表6 开课前关于课程教学方式的调查(n=120)

这个简单的调查显示，对于翻转课堂的混合式教学持反对和坚决反对态度的学生总共只占35.8%，这说明绝大多数学生愿意尝试新的教学方式。那么，在经过尝试之后，学生的态度怎样呢？学期中间，笔者进行了第二次调查，第二次调查包括3个题目。见表7。

表7 学期中关于对混合式教学模式态度的调查(n=120)

通过表7可以看出，在尝试之后，约有76.7%的学生对混合式教学持非常喜欢或喜欢的态度，有68.3%的学生表示收获非常大或比较大。有69.2%的学生希望继续采用混合式教学。这种正向态度比开课前甚至有了一定程度提升，表明混合式教学对学生具有吸引力。当然，这种吸引力可能并非全部来自对教学效果的期待，也许部分来自这种教学方式的其他好处，如减轻上课负担、见面课给了他们表达和释放天性的机会、课堂虚拟活动令他们有新的学习体验等。只要混合式教学的效果并不比传统课堂教学差，如果学生喜欢，继续下去就有正当理由。当然，也有小部分学生不喜欢甚至坚决反对。然而，没有任何一种教学方式能得到所有学生喜欢，只能照顾大多数。

3.3 本研究的不足

本研究发现，医学人文类课程混合式教学与传统课堂教学效果差别不明显，从数据来看是可靠的。但是研究也有不足。

首先，本研究在调查时遵循匿名和完全自愿原则，这一方面保证了数据真实可靠，另一方面也使对被调查者的身份编码阙如，导致无法进行严格的纵向比较。从两个班学生的死亡应对能力总分能直观地看到，在跟踪调查中，传统班死亡应对能力总分相对于课后调查比课改班的死亡应对能力总分相对于课后调查的衰减幅度要大。同时，在具体维度方面，传统班除了“生命省察能力”这一个维度略有上升外，其他维度得分都有衰减，而课改班则有3个维度上升，4个维度衰减。这样的数据提示课改班对学生死亡应对能力的影响可能要比传统班更加持久。但是受被调查者身份编码阙如的限制，无法进行严格的纵向比较来支持这一结论。这是本研究的一个重大不足，在今后的研究中应设法改进。

其次，本研究中所涉及的课程只有一位授课教师。虽然混合式教学中所用微课视频的主讲教师与传统课堂教学授课教师是同一人，因而具有一定可比性，但是从更宽泛的范围来说，仅有一位授课教师参与的教学改革常常受制于教师本人的个人特质，研究结论的推广就会受到局限。毕竟，不同教师的学识、个人魅力、课堂习惯、性格气质、学生人际关系的处理能力都会有差异。虽然在研究中，教师本人力图在这些方面保持客观中立，但难以做到完全的客观中立。因此，这些超出研究控制的因素可能会对教学效果起到程度不等的影响作用，从而会在一定程度上影响到结论的应用。