降低肾内科腹膜平衡试验标本留取缺陷率的品管圈实践

陈晓磊, 姚宇游, 李 晓, 李丽芹

(南京医科大学附属无锡人民医院 肾内科，江苏 无锡，214000)

腹膜平衡试验(PET)是在一定条件下测得的腹膜透析液中与血液中肌酐和葡萄糖浓度的比值，据此确定患者腹膜溶质转运的类型[1]。PET测定方法如下：PET前夜患者行留腹治疗，PET日首袋2.5%腹透液灌入，患者腹透液留腹后的0 h、2 h和4 h采集透析液标本，2 h同步抽取血样本，收集每一袋腹透废液留取24 h透析液标本，并且留取24 h尿标本[2]。护士错、漏留取标本是PET过程中常见的不良事件。PET是肾内科腹膜透析患者重要的检查之一，其结果直接影响医生对患者透析治疗处方的调整。因此，PET标本留取的准确性、及时性至关重要。

品管圈(QCC)活动是指同一工作现场的人员为了解决工作中存在的问题，提升工作效绩，自动、自发组成的小组，小组成员在自我启发、相互启发的原则下，利用品质管理的手法、工具，进行各种分析，以全员参与的方式进行维护和改善自己工作现场的活动[3]。近年来，QCC被广泛应用于改善临床护理质量，且取得良好的效果。本研究主要探讨QCC活动在降低肾内科PET标本留取缺陷率中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分别选取2018年10月—12月QCC活动前行PET的腹膜透析患者165例和2019年8月—10月QCC活动后行PET的腹膜透析患者63例为研究对象。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC小组： 开展全科护士QCC相关知识的培训，包括QCC活动开展的形式、方法等，帮助护士了解QCC的开展方法。根据普遍性和自愿性的原则，自动自发地组成QCC小组，小组共成员共7名，其中负责QCC活动组织策划的圈长1人；实施各自履行分管项目的圈员6人。护士长为辅导员，给予QCC小组技术层面上的支持。采用头脑风暴的方法征集圈名及设计圈徽，最终通过投票确定“乐透圈”为本次活动的圈名。

1.2.2 主题选定： 圈成员分别从上级政策的支持、迫切性、可行性、圈员能力4个维度，采用“5、3、1”计分法进行评分，选定“降低肾内科腹膜平衡试验标本留取的缺陷率”为本次QCC活动主题。

1.2.3 制定活动计划： 主题确定后,由全体圈员讨论确立活动时间、圈员工作分配。拟定本次圈活动周期为2019年2月—7月，绘制成甘特图。

1.2.4 现况把握： 通过“肾内科腹膜透析患者PET登记表”回顾活动前科室2018年第四季度10月—12月期间165例患者行PET时标本留取缺陷情况，共发生标本留取缺陷31例，缺陷率为18.79%，见图1。

图1 QCC活动前PET标本留取缺陷情况

1.2.5 目标设定： 目标值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)[4]。根据80/20法则，从图1中可知PET试验标本留取时间误差、废液误扔、标本留取不同步三项为本次QCC活动的改善重点，占累计百分比83.85%；圈能力则是根据全体圈员自身专业水平，发现、解决问题的能力评估所得为80.7%；经计算，本次QCC活动的目标确定为将PET标本留取缺陷率由18.79%降至6.07%[5]。

1.2.6 要因分析： 确认目标后，分析PET标本留取过程中出现缺陷的根本原因，做出原因型要因分析。通过开展头脑风暴、绘制“鱼骨图”(图2)，从“人、环、物、法”四个方面进行分析。对所有存在的问题进行评分，按80/20法则，明确整改的要因为：护士对PET相关知识掌握不到位；PET标本留取时间不固定；护士的误操作；标本留取时间节点集中在中午工作高峰时段。

1.2.7 真因验证： 真因验证遵循“现场、现物、现实”的三现原则。科室护士PET理论知识测试结果显示：低年资护士对PET试验知识掌握不到位是护士对操作流程不熟练的真因；病区11：00～12:00实地监测数据的统计显示：中午高峰时间段人力资源安排不合理是标本留取集中在中午工作高峰期的真因；病区PET数据分析显示，患者PET各个留取时间点不统一、随意性较大，且一天会有多个患者同时行PET，易遗忘或是记错时间，时间点不统一是忘记或弄错PET标本留取时间点的真因；科室护士临床实践能力考核结果显示，护士对非床位患者的病情、治疗未能完全掌握，护士不了解患者当日治疗是导致误操作的真因。

图2 PET试验标本留取缺陷发生原因分析鱼骨图

1.2.8 对策拟定： 从效益性、可行性、经济性等多个层面，根据80/20、5W1H的原则，拟定详细的对策。探讨所有可能的改善对策，并进一步从中选取最合适的方案以及对合适方案进行排序，决定实施顺序。此阶段经讨论共设定出4个对策：加强护士理论知识与沟通技巧培训与考核；合理安排人力资源、提高高峰时段护理工作质量；提高护理人员的临床工作能力；细化流程，增设标识提示牌。

1.2.9 对策实施与检讨： ①加强护士理论知识与沟通技巧培训与考核：认真落实低年资、轮转护士的培训、培训内容以PET流程为重点、制作PET示教短片、要求护士加强与患者的沟通宣教，告知患者PET试验重要性以期引起重视。②合理安排人力资源，提高高峰时段护理工作质量：连班护士落实口头、治疗单交接班，并完成午餐前胰岛素治疗；办公班护士错峰(10：40～11:00)拿药，保证科室高峰段人力资源；建议增加科室专职腹透护士1名。③提高护理人员临床工作能力：规定特殊检查、治疗由床位护士前天通知，当日夜班再次通知患者；特殊交班、治疗写入交班报告；开展反交班模式；质控结果纳入绩效考核。④细化流程，增设标识提示牌：细化流程、统一规定0 h、2 h、4 h标本留取时间，提高护士工作质量；制作图文并茂、通俗易懂的PET流程宣传手册，加强对患者的宣教；设置防呆机制，制作PET提醒标记；腹透治疗单上做明显标识。

1.2.10 后期工作： 为继续维持改善后的成效，科室完善了PET流程，规定PET试验标本留取时间统一0 h(07:00)、2 h(09:00)、4 h(11:00)；合理修订肾内科护理连班工作流程，合理配制病区高峰时段人力资源，提高工作质量，保障患者安全。定期评估、动态追踪、及时调整和完善，使护理质量持续改进形成合理的闭环管理。

2 结果

2.1 目标达成效果

QCC活动后，63例留取PET标本的患者出现标本留取缺陷2例，留取缺陷率为3.17%(2/63)，较QCC活动前明显降低。

2.2 无形成果

QCC活动前后，QCC小组人员的凝聚力、发现并解决问题能力、沟通力、自信心、拓展思维、荣誉感、愉悦感、展现自己等均明显提升，见图3。

图3 QCC活动前后圈员综合能力雷达图

3 讨论

PET是肾内科腹膜透析患者至关重要的检查之一，能准确评估患者腹膜功能，其结果直接影响医生对透析处方的调整[6]。本次QCC活动首先通过收集的数据发现问题并分析真因，通过真因拟定针对性对策，以此降低PET标本留取缺陷率。本研究结果显示，QCC活动后，PET标本留取缺陷率较活动前明显降低。

QCC活动是利用头脑风暴、脑力激荡、柏拉图、鱼骨图等方法和工具分析问题，拟定对策实施质量改进。QCC活动的顺利开展，不仅需要小组成员不断学习，掌握上述各种方法和工具，同时小组成员之间也要积极合作，充分发挥团队力量，进而分析问题、解决问题。QCC活动过程中，圈员既是管理者，也是实践者，自身价值得到最大程度的体现，获得了满足感和成就感，提升了圈员参与科室临床护理质量管理的主动性。本次QCC活动后，圈员的凝聚力、发现并解决问题能力、沟通力、自信心、拓展思维、荣誉感、愉悦感、展现自己均明显提高。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。