两种压力材料在乳腺癌术后上肢淋巴水肿综合消肿疗法中的效果对比研究

陆亚青, 张圣之

(南京医科大学附属苏州医院 江苏省苏州市立医院 1. 外科; 2. 甲乳外科, 江苏 苏州, 215001)

乳腺癌根治术后生存者中约有15%～30%发生继发性上肢淋巴水肿，且终身有发病危险，每年新发生的上肢继发性淋巴水肿患者约为3～5万人[1]。乳腺癌相关性上肢淋巴水肿(BCRL)是因为淋巴循环引起的淋巴液在组织间隙滞留所引起的包括组织水肿、慢性炎症和组织纤维化等一系列的病理改变[1]。BCRL是一种慢性病，进展较慢，目前不可治愈，但及时治疗和护理能有效缓解和控制症状。淋巴水肿综合消肿疗法(CDT)是目前被认定为乳腺癌术后上肢淋巴水肿国际护理标准的综合治疗方案。该治疗方法包括皮肤护理、手法按摩淋巴引流、压力治疗及功能锻炼等[2]。本研究选取50例BCRL患者为研究对象，在接受压力治疗环节分别使用2种不同材料的衬垫，探讨2种材料对治疗效果的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月—2019年12月在淋巴水肿门诊接受CDT治疗的乳腺癌患者50例。BCRL诊断标准：比较同侧肢体手臂同一测量点的周径，周径差最大值≥2 cm[3]。BCRL分级标准：轻度：周径<2 cm；中度：周径2～4 cm；重度：周径>4 cm。纳入标准：①女性，年龄30～60岁；②单侧乳腺癌呈单上肢水肿；③治疗方式为乳腺癌行改良根治术+腋窝淋巴清扫术；④患肢对比健肢上臂围任意点周径≥4 cm；⑤发病时间为术后4个月～5年。排除标准：入组前存在或潜在有切口、皮肤等局部感染性者，有精神异常者。患者均自愿参加本研究并知情同意。

患者随机分为试验组、对照组，各25例。2组年龄、分级程度等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。研究计划及开展符合医院伦理委员会的要求，已获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备：中低密度平层敷料、高密度大颗粒泡沫敷料。

1.2.2 测量人员： 全程均由获得国际淋巴水肿治疗师资质的同一操作者进行压力治疗，测量周径，由经过其统一培训的护理人员进行功能锻炼指导。

1.2.3 治疗方法： 2组患者均采用CDT疗法，在压力治疗期间分别采用2种不同材料的衬垫。压力治疗操作分为4个步骤：①使用指部绷带减少或防止手指的肿胀，使用4 cm网状弹性绷带包扎手指关节，每个指头缠绕3层。②在涂完润肤剂后用棉质管状绷带包扎皮肤，绷带长度应足够长以来回绕整个手臂。③对照组使用中低密度的平层敷料包裹肢体，试验组使用高密度泡沫制作成的大颗粒绷带包裹肢体。④使用低弹力绷带对整个肢体进行包扎。在整个治疗中，淋巴水肿治疗师完成徒手淋巴引流40 min以上，治疗10 d为1个疗程。

1.3 观察指标

对比2组治疗前(治疗前1d)、治疗后(治疗1个疗程后)的各段肢体臂围差，对比2组治疗前后上肢功能评定量表(DASH)值及皮肤损伤发生率。

1.3.1 臂围测量： 臂围=肢体表面环绕一周测量出来的平均长度。测量工具：皮尺。测量点：手掌虎口、腕横纹上、从腕部到肩峰每8cm为一个间隔测量周径，最后一个为肩峰最高点。治疗前后由同一人测量。

1.3.2 上肢功能评定： 采用上肢功能评定量表(DASH)进行疗效评定[3]。本研究选用了量表中的A部分活动功能评估及B部分症状严重程度评估，DASH值按照以下公式计算：DASH值=(A+B-30)/1.20。DASH值为0表示上肢功能完全正常，DASH值为100表示上肢功能几乎完全丧失。

1.3.3 皮肤损伤发生率： 治疗期间评估患肢肘部发生皮肤损伤的情况。损伤即部分皮层缺失伴随真皮层暴露，表现为完整或破溃的浆液性水泡。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组治疗前后患肢臂围差比较

除虎口部位外，试验组上肢其余部位治疗前后的患肢臂围差均大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后患肢臂围差比较 cm

2.2 2组治疗前后DASH量表评分比较

治疗前2组DASH值差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组DASH值均较治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.05)，试验组DASH值低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后DASH量表得分比较 分

2.3 2组治疗期间皮肤损伤发生率比较

治疗期间，试验组发生皮肤损伤2(8.00%)例，对照组发生皮肤损伤9(36.00%)例，2组间差异有统计学意义(χ2=4.196，P=0.04)。

3 讨论

CDT是目前BCRL治疗的标准方法，可综合缓解肢体水肿及组织纤维化的问题，避免进行性残疾的发生[4]。淋巴水肿有4个国际公认的阶段，Smile等[5]认为CDT在早期病例中更有效，但在任何阶段都可以通过CDT有效控制BCRL。压力治疗作为CDT的一部分，对缩小肿胀的阶段治疗效果有着重要影响。

压力治疗是将整个肢体包扎，使肢体远端周径小部位承受较大的压力，近端周径大承受较小的压力，通过产生的梯度压力差，促进淋巴液的回流。有骨性突出的部位承受的压力最大，而骨性突出周围的部位往往压不到，因此，在压力治疗中使用合适的海绵衬垫以获得均匀的压力，对治疗效果有着明显的影响[6]。使用合适的衬垫不仅能保护皮肤和组织，降低压力性损伤，防止发炎和摩擦，还能促进淋巴液的回流。但是目前对于应使用何种加压衬垫尚存在争汉。目前临床大部分使用低到中等密度的泡沫包裹肢体，本研究使用高密度泡沫制作成大颗粒衬垫包裹肢体。虽然两者都能造成压力，但是使用平层绷带没有局部压力差，而使用高密度泡沫制作成的大颗粒绷带可以在有泡沫的区域和无泡沫的区域间创造出差别压力，随着肌肉收缩，大颗粒泡沫敷料对组织产生剪切效应，帮助减少间质组织，为淋巴创造流通走廊(从高压力区流向低压力区)，产生文丘里效应，促进淋巴回流。

本研究结果显示，使用高密度泡沫大颗粒衬垫较普通平层衬垫在使用过程中对患者的皮肤损伤更小，患者对整个治疗的耐受性更好，且短期内淋巴水肿缓解的速度相对较快。本次研究过程中还发现，使用高密度泡沫大颗粒衬垫减轻患肢纤维化程度更好，并且在促进患肢功能活动改善方面效果更明显。但本研究取样区域局限，患者治疗后的维持期效果需要进一步追踪观察，暂无法判断其远期治疗效果。另外淋巴水肿治疗师不能仅仅关注肿胀程度短期缩小效果，更多要关注淋巴通道和路径的开通及恢复。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。