按摩推拿治疗剖宫产产妇术后疼痛的Meta分析及试验序贯分析

武靖玲, 江秀敏, 韩雪琪, 林 艳, 陈晓倩

(1. 福建中医药大学护理学院, 福建 福州, 350122; 福建省妇幼保健院 2. 护理部; 3. 产科, 福建 福州, 350001； 4. 福建医科大学护理学院, 福建 福州, 350108)

剖宫产是一种常见的分娩方式，世界范围内剖宫产率呈逐年增长的趋势，我国剖宫产率高达50%[1-2]。疼痛是剖宫产术后常见的并发症之一，是一种感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验[3-4]。剖宫产术后疼痛若不能得到及时解决可转化为慢性疼痛，影响产妇产后康复和生活质量[5]。药物镇痛虽效果明显，但因恶心、嗜睡等不良反应和产妇倾向于较少的药物用量等因素限制了镇痛药物的临床应用。美国疼痛协会倡导使用药物干预与非药物干预相结合管理术后疼痛[6]，研究[7-8]表明按摩推拿能缓解剖宫产术后疼痛和焦虑水平，但目前研究结论尚不一致。因此，本文旨在采用Meta分析评价按摩推拿对剖宫产产妇术后疼痛的影响，采用试验序贯分析评价Meta分析结果的真实性，以期为临床提供循证依据，提升产后护理质量。

1 资料与方法

1.1 检索策略

结合自由词和主题词，以“Massage/Tuina/Bodywork/Reflexology/Rolfing/Zone Therapy/Caesarean section/Cesarean Section/Delivery，Abdominal/C-Section/OB/Post cesarean Section”为英文检索词，检索PubMed、Web of science、EMBASE、MEDILINE、Cochrane library数据库，以“按摩/推拿/剖宫产/剖腹产”为中文检索词，检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献服务系统。检索时限均为建库起至2019年6月。同时用“滚雪球”的方式对纳入研究参考文献追溯查找。

1.2 文献筛选标准

⑴纳入标准：①研究类型：按摩推拿治疗剖宫产产妇的随机对照实验；②研究对象：足月、剖宫产术后产妇；③干预措施：干预组采用按摩推拿疗法，对照组采用常规护理；④结局指标：主要结局指标为切口痛、宫缩痛或综合疼痛；次要结局指标为镇痛药物使用情况、焦虑状态、生理性指标。疼痛与焦虑应通过经信效度验证的量表评定。⑵排除标准：重复发表；全文未用中文或英文书写。

1.3 文献筛选及质量评价

参考Cochrane系统评价手册5.1.0版进行文献筛选和质量评价[9]。文献筛选由2名经循证医学培训、经预试验后的研究员根据纳入排除标准独立筛选文献，意见分歧时询问第三方决定。文献评价包括随机分配方法、分配方法隐藏、对研究对象及结局测评者的盲法、结果数据是否完整、选择性报告及其他偏倚7项内容，均做出高风险、不清楚和低风险的评估结果。评价总偏倚情况：若研究质量高、总体偏倚风险小评为A；总体偏倚风险适中评为B；总体偏倚风险高评为C，不纳入本次系统评价。

1.4 数据提取及处理

由2名研究员根据数据提取表独立提取数据并交叉核对。数据提取表主要包括第一作者、发表年份、基线资料、研究设计、样本量、干预方案及结局指标等。采用RevMan5.3软件数据分析。采用χ2检验和I2综合检验异质性，P>0.1且I2<50%时，研究间具有同质性，采用固定效应模型；P≤0.1且I2≥50%时，研究间存在异质性，采用随机效应模型。结局指标为数值变量时，测量量表相同时采用均数差(MD)合并统计量，量表不同时采用标准化均数差(SMD)合并统计量。结局指标为分类变量时，采用比值比(OR)合并统计量。所有统计量计算95%可信区间(CI)。采用亚组分析或敏感性分析探讨异质性来源。采用TSA软件进一步估算期望信息量 (RIS)，参数设置：Ⅰ类错误概率为5%，Ⅱ类错误概率为20%。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索文献2 323篇，通过NoteExpress软件排除重复文献1 349篇，经阅读文题和摘要剔除952篇，经过阅读全文及质量评价剔除13篇(非RCT5篇、重复发表1篇、干预措施不符1篇、结局指标不符4篇、文献质量C级2篇)，纳入9篇；经“滚雪球”纳入1篇，最终纳入10篇文献[7-8,10-17]，共1 151例产妇。

2.2 纳入文献基本特征及质量评价

纳入文献中，包括手足部按摩、足部按摩和穴位按摩3种按摩方式。手足部按摩采用揉捻法、摇转法、摩擦法按摩手部和足部。穴位按摩多集中在头面部的太阳穴、百会穴，胸腹部的中脘以及四肢的足三里、三阴交。2篇文献采用三臂实验[8,11]，纳入文献质量一般，2篇为A级，8篇为B级。见表1。

表1 纳入文献基本特征及方法学质量评价结果

2.3 Meta分析及试验序贯分析结果

2.3.1 术后疼痛强度：8篇文献[7-8,10-15]报告了按摩对剖宫产术后疼痛强度的影响，包括10项研究，存在异质性(P<0.1，I2=72.4%)，可能因评价量表的不同导致异质性，故对其行亚组分析。2项研究[12,14]采用面部表情疼痛量表(FPS)，无异质性(P=0.47，I2=0%)，采用固定效应模型，Meta分析结果显示MD= -1.29，95%CI(-1.58，-1.00)，P<0.05；3项研究[8,13,15]采用视觉模拟疼痛评分法(VAS)，存在异质性(P<0.1，I2=98%)，采用随机效应模型，Meta分析结果显示MD= -2.07，95%CI(-3.10，-1.05)，P<0.05；3项研究[7,10-11]采用数字疼痛评分法(NRS)，无异质性(P=0.49，I2=0%)，采用固定效应模型，Meta分析结果显示MD=-1.87，95%CI(-2.12，-1.61)，P<0.05。见图1。剔除林德嫦[15]研究后，结局未改变，VAS亚组I2由98%下降至0%，不同的按摩方式可能是异质性的来源。Meta分析和敏感性分析结果提示推拿按摩疗法能有效缓解剖宫产产妇术后疼痛，结果可靠，不同的评价工具和按摩方式是引起异质性的主要原因。另外，2项研究[10,12]报告了产妇镇痛药物使用率，无异质性(P=0.93，I2=0%)，采用固定效应模型，结果显示OR=0.05，95%CI (0.02，0.16)，P<0.05，提示推拿按摩显著降低了镇痛药物使用率，进一步佐证了按摩推拿的镇痛效果。对疼痛评分的TSA分析结果显示，第1项研究达到传统界值，第2项研究达到TSA界值，第4项研究达到RIS值，提示推拿按摩疗法缓解剖宫产术后疼痛的证据确切。见图2。

2.3.2 不同按摩推拿方法对疼痛的影响： 10项研究对比了按摩推拿与常规护理，3项研究[12,14-15]采用穴位按摩，Meta结果显示SMD= -1.19，95%CI(-1.41，-0.97)，P<0.05；4项研究[8,10-11,13]采用手足部按摩，Meta结果显示SMD= -2.92，95%CI(-3.70，-2.15)，P<0.05；3项研究[7-8,11]采用足部按摩，Meta结果显示SMD= -2.36，95%CI(-3.55，-1.18)，P<0.05。这提示与常规护理相比，穴位按摩、手足部按摩、足部按摩均能有效缓解剖宫产术后疼痛。2项研究[7,11]对比了手足部与足部按摩，Meta结果显示SMD= -0.28，95%CI(-0.60，-0.03)，P=0.08，提示手足部按摩与足部按摩镇痛效果差异无统计学意义，尚不能证明手部按摩能缓解剖宫产术后疼痛。

2.3.3 术后焦虑水平： 6篇文献[7-8,12,14,16-17]报告了推拿按摩疗法对剖宫产术后焦虑水平的影响，包括7项研究，异质性大(P<0.1，I2=94%)，采用随机效应模型，Meta结果显示SMD= -1.18，95%CI(-1.82，-0.54)，P<0.05。见图3。逐一剔除纳入研究，结局未改变。Meta分析和敏感性分析提示推拿按摩能显著降低术后焦虑水平，结果稳定。对焦虑评分的TSA分析结果显示，第1项研究即达到传统界值和TSA界值，第5项研究达到RIS值，提示推拿按摩疗法缓解剖宫产术后产妇焦虑的证据确切。见图4。

图1 不同量表评价孙丽丽按摩疗法对剖宫产产妇术后疼痛的影响

图2 推拿按摩对剖宫产术后疼痛评分的TSA结果

2.3.4 生理指标： 3项研究[7-8,11]报告了按摩推拿对剖宫产产妇术后收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、脉率(P)、呼吸频率(R)的影响，SBP、DBP、R三项指标异质性大，均采用随机效应模型。DBP的Meta结果显示MD= -3.14，95%CI (-6.33，0.05)，P=0.05；SBP的Meta结果提示MD=-5.82，95%CI(-10.01，-1.62)，P=0.007，R的Meta结果显示MD=-1.12， 95%CI(-1.46，-0.79)，P<0.05；2组间P无异质性(P=0.67，I2=0%)，采用固定效应模型，Meta结果显示MD= -2.69，95%CI (-4.60，-0.77)，P=0.006。剔除Xue[8]研究后结局未改变，异质性均下降至可接受范围内(P>0.1，I2<50%)。Meta分析和敏感性分析提示推拿按摩能显著降低SBP、P、R，但对DBP无影响，且结果稳定，不同的测量时间点是异质性来源之一。

2.4 发表偏倚： 本研究以疼痛评分作为结局指标分析发表偏倚，纳入文献不足10篇，采用Egger法定量分析，结果显示本Meta分析可能存在发表偏倚(P=0.01)。见表2。

图3 按摩疗法对剖宫产术后焦虑水平的影响

图4 推拿按摩对剖宫产术后焦虑的TSA 结果

表2 推拿按摩对剖宫产术后疼痛评分的Egger分析

3 讨论

3.1 按摩推拿对剖宫产术后疼痛的影响

剖宫产术后疼痛是一种痛苦的体验，是造成产妇负性情绪增加、与新生儿互动减少、产后康复缓慢的主要因素[18]。产妇分娩后担任照顾新生儿的重要角色，有效的疼痛管理对产妇及新生儿都至关重要[19]。西医认为按摩能刺激神经从而提高疼痛阈值[20]，中医认为按摩能够调和脏腑阴阳、舒经活血从而达到镇痛的目的[21]。经Meta分析和试验序贯分析发现，推拿按摩疗法可改善剖宫产产妇术后疼痛程度，降低镇痛药物使用率，且证据可靠，不同的评价量表和按摩方式是主要的异质性来源。经亚组分析发现手足部按摩、足部按摩、穴位按摩均能有效缓解剖宫产术后疼痛，但尚不能证明手部按摩能缓解剖宫产术后疼痛。纳入研究[14-15]中手部按摩组持续时间为10 min，但既往研究[22]发现20 min的手部按摩能够有效缓解心脏手术术后疼痛，这提示手部按摩效果可能与按摩持续时间有关，其镇痛效果及作用机制有待进一步的验证。此外，现有研究中干预者多为医护人员，研究[23]表明经按摩培训后的志愿者按摩镇痛效果类似于按摩治疗师，这一结果为扩展按摩干预人员提供了可能，有助于构建适合我国国情的剖宫产术后疼痛干预方案，促进产后护理质量提升。

3.2 按摩对剖宫产术后焦虑水平的影响

分娩是重大的应激事件，剖宫产产妇因术后疼痛等生理刺激及初为人母的心理应激，易出现焦虑情绪，使得产妇更易关注术后疼痛等消极事件而忽视初为人母的喜悦感和幸福感，从而影响产后身心康复[24]。经Meta分析和试验序贯分析发现，按摩组焦虑评分、SBP、P、R生理指标均显著低于对照组。与Saatsaz[8]研究结果不一致，可能与样本量较小出现假阳性或评价量表的选择有关。本研究其他纳入研究采用的焦虑自评量表(SAS)主要用于评价主观感受，而Saatsaz[8]采用的状态—特质焦虑问卷(STAI)主要用于区别短暂情绪状态和人格特质性焦虑倾向，故而SAS可能更适合评价剖宫产产妇术后焦虑水平。综上所述，推拿按摩疗法可改善剖宫产产妇术后焦虑水平，且证据可靠，在研究设计阶段要深入分析评价工具的适用性，选择适合的评价工具。

3.3 局限与建议

本系统评价虽在纳入文献时剔除了质量较差的文献，但纳入的研究中仅有2篇为A级，整体文献质量一般。另外，按摩持续时间、效果评价时间、使用镇痛药物的种类和剂量等均可能是引起异质性的原因，但因原始研究未准确报告或差异较大等而未能深入探讨。虽TSA分析表明Meta分析结果可靠，但研究设计不够严谨、存在发表偏倚等因素降低了TSA结果的信度，因此，仍期待开展高质量的随机对照试验验证Meta分析结果，开展相关的研究以构建符合我国国情的剖宫产术后疼痛干预方案，从而提升产后护理质量，促进母婴健康。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。