两种不同引流方式在甲状腺癌手术中的应用比较

陈传国，印山河，杨卫富，潘颂行

（南京梅山医院，江苏 南京 210039）

近年来，随着健康体检的开展，甲状腺疾病的发现明显增多，许多情况均需要外科治疗[1]。由于手术的增加，它自然引起各种并发症；甲状腺术后出血仍是其重要的并发症之一，且研究发现其发病率为0.1%～1.6%[2]，多发生于术后24 h。尽管ERAS（enhanced recovery after surgery）不建议常规引流用于普通手术，但此种操作多见于大中心。鉴于当前医疗环境，在基层医院有时为了便于观察，达到引流手术野渗（出）血目的，从而防止血液积聚引起窒息，防止血肿形成，影响切口的愈合，减少危害；因此，手术后常需要放置引流，本研究旨在对探讨甲状腺手术放置引流的方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用前瞻性研究分析，随机实验设计，依据随机数字表选取2017年01月～2018年12月南京梅山医院普外科需要进行甲状腺癌手术的患者都被认为符合资格，排除标准是：伴有颈侧区淋巴结转移者、已知的伤口愈合障碍、糖尿病、先前的颈部手术、凝血病、不耐受或禁忌症。合格病例54例，其中男12例，女42例，年龄18～72岁，平均（48.15±11.29）岁。在该54例患者中，所施行的手术包括单侧甲状腺叶及峡部切除+同侧中央组淋巴结清扫（21例）、全甲状腺切除+患侧中央组淋巴结清扫（30例）和全甲状腺切除+双侧中央组淋巴结清扫（3例）。以上手术方式和范围均基于2012年版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[3]。

1.2 方法

1.2.1 术后引流装置及材料

①皮片：由常用无菌手套剪取的宽约1.0～1.2 cm的皮片。②引流管：一次性使用体外负压引流系统（山东百多安医疗器械有限公司提供）型号规格

BDA-YS-0200。

1.2.2 手术操作

所有病例均行气管插管全麻。所有入组患者均为同一治疗组医师主刀完成，最大程度排除了实验设计的人为因素。传统的电刀和超声刀在整个手术过程中交替使用，巧妙地应用了无血手术技术；术中仔细止血，常规灭菌用水冲洗约200ml，在关闭切口前，检查切口是否出血，避免了手术不完全止血引起的出血计数误差。A组将引流皮片置于甲状腺窝内，缝合颈前带状肌，皮片由胸骨上窝处穿出，并经由切口引出固定，常规加压包扎。B组依据皮片相同路径由切口引出固定，保持负压（3～5 kPa）。常规加压包扎。

1.2.3 术后围手术期处理

嘱患者处于半卧位状态，避免剧烈的扭动和咳嗽，麻醉复苏后进流质；术后均不使用止血药及抗生素；次日进食半流质。密切观察患者切口疼痛、敷料渗血、引流管通畅和切口愈合情况。

1.2.4 数据收集

①主要结果是术后24h切口特异性疼痛，VAS评估范围为0（无疼痛）～10（最严重疼痛）。次要观察指标包括术后6 h及术后第2天VAS疼痛评分情况。②引流液记量及拔管：A组：于术后次日晨更换敷料，敷料称重；次日下午再次更换敷料同时称重，评估引流少于10ml拔除。B组：于术后次日晨更换敷料，将引流液倒出计量；次日下午再次更换敷料，评估引流液少于10ml拔管。③观察术后一周内切口并发症发生情况。

1.3 统计学方法

所有数据均由SPSS Statistics21.0统计软件处理，建立数据库。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料组间采用x2检验。检验水准P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结 果

全组无死亡病例，未出现呼吸困难和窒息，未出现切口感染。

2.1 切口疼痛VAS评分。

术前、术后2 d，差异有统计学意义（P＞0.05）（表1），表示术前和术后2 d两组在没有引流的情况下疼痛无显著差异，无统计学意义。术后6 h、24 h在引流存在的情况下，差异有统计学意义（P＜0.05），A组疼痛明显低于B组，具有统计学意义。

表1 切口疼痛VAS评分（±s）

VAS评分 A组（n=27） B组（n=27） P术前 （0.19±0.39） （0.22±0.42） 0.327 6 h （2.30±1.17） （3.81±2.43） 0.012 24 h （2.11±0.89） （3.22±2.06） 0.029 2 d （1.66±0.48） （1.85±0.86） 0.170

2.2 引流液及切口愈合情况（表2）

A组和B组引流量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表示A组皮片引流并不弱于B组负压引流球。切口愈合情况，差异无统计学意义（P＞0.05）；但B组有两例出现并发症，总引流量分别为23 mL和25 mL，拔管时出现血凝块堵管现象，且进一步经B超证实为血清肿，一例经穿刺引流两次后好转，另外一例红外线理疗一周后好转。

表2 引流液及切口愈合情况（±s）

表2 引流液及切口愈合情况（±s）

组别 引流量 切口愈合情况（n=27）I/甲 I/乙A组 （63.93±12.39） 27 0 B组 （70.93±26.35） 25 2

3 讨 论

甲状腺切除术后，在颈部深处的闭合空间内发生出血，压迫气管，引起呼吸困难。患者出现颈部肿胀疼痛，呼吸困难，颈部切口出血、皮下瘀青或引流管有大量新鲜血液，如果不及时处理，可导致严重缺氧并危及患者的生命。引起甲状腺术后出血的常见原因，可能是血管结扎或者焦痂脱落，术后颈部运动和咳嗽过度刺激，甲状腺残存部分出血，甲状腺以外伤口出血，如颈前静脉出血、肌肉断面或肌肉内出血等。当患者被诊断甲状腺术后出血时，需要迅速做出判断，必要时，在床边拆除切口缝线，敞开切口，解除气管的压迫，然后返回手术室进一步止血。

为防止甲状腺手术后出血，术中应该止血彻底，切口缝合前应仔细检查病使用灭菌用水冲洗切口，清除积血或不确切的血栓，以确认没有活动性出血等。

另一方面，甲状腺手术后出血＞50 mL就出现气管受压症状，因此，观察手术后甲状腺患者非常重要。周亚雄，等.行Meta分析提示单纯性甲状腺和甲状旁腺术后不予引流的临床疗效优于引流；但根据本院多年经验及引流量情况观察，术后引流并没有增加手术并发症的发生率，反而利于观察、利于一些冲洗液引出。本研究结果发现皮片引流和负压引流球引流二者在引流量方面并无统计学差异，在VAS评分方面皮片引流明显优于负压球，当出血速度快时，引流管反而出现堵管现象。B组两例患者出现皮下血肿/血清肿，观察其引流情况，总引流均为20ml左右，且拔管时在皮管内见血凝块。

综上所述，在不行功能性颈清或者扩大颈清的甲状腺癌手术中，在确切止血的前提下，皮片引流是安全的，且明显优于一次性负压引流。