隐匿性食管穿孔并发纵隔脓肿1例诊治体会

杨 扬 何朝晖

遵义医科大学第五附属(珠海)医院消化内科(519100)

隐匿性食管穿孔早期识别困难，纵隔感染是极其严重的并发症，若不及时处理，极有可能并发感染性休克，导致患者死亡[1]。食管穿孔的远期预后与早期诊断密切相关，因此尽早识别对于诊治十分重要。

病例：患者男，49岁，主因“胸腹部疼痛1 d”于2020年3月7日就诊于我院消化内科。体检：患者体温36.7 ℃，呼吸较急促，心率116次/min，血压170/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，双肺呼吸音粗糙，胸前区、胸骨下段、剑突下压痛。常规实验室检查示白细胞和C反应蛋白明显增高。胸部CT示全食管渗出，食管下段渗出明显(图1)，为进一步治疗收治入院。入院后行食管碘海醇造影示造影剂通过顺畅，但患者胸腹部疼痛持续，呈进行性加重，呼吸频率、心率较入院时逐渐加快，血压升高至181/106 mm Hg，为进一步排除主动脉夹层，完善胸部增强CT示双侧胸膜腔积液明显增多(与胸部CT平扫间隔5 h)(图2)。追问患者病史，自诉平素喜饮酒，此次新型冠状病毒疫情期间，居家饮酒频繁，晨起饮酒为主，每日100 ～250 g。1 d前饮酒后正常午饭，饭后进食“番石榴”时觉胸骨后疼痛不适，自行饮用偏方“开水+白醋”，疼痛未缓解，反而呈进行性加重。结合患者病史、症状和胸部CT表现，考虑食管穿孔并纵隔感染？。立即给予介入引导下置入鼻空肠营养管，但患者心率进行性加快，血氧饱和度下降、呼吸急促，且出现烦躁，立即转入重症医学科给予高级生命支持。待气管插管后生命体征基本稳定时，行床旁胃镜检查示距门齿28 cm处见一溃疡，大小约0.3 cm×0.4 cm，底覆白苔，考虑此为隐匿性食管穿孔的原因，给予内镜下钳夹术(图3)。随后完善胸外科会诊，留置胸腔引流管，引流出大量脓液。给予患者禁食禁水、胃肠减压、抗感染、血液滤过、肠外营养等对症治疗。经多学科积极治疗，患者发热和胸痛症状有所缓解，复查胸部CT示纵隔脓肿较治疗前有所吸收(图4)，复查胃镜示创面愈合良好，金属夹已脱落(图5)，最终患者痊愈出院。

图1 胸部CT示全食管渗出，食管下段渗出明显

图2 胸部增强CT示双侧胸膜腔积液明显增多

图3 胃镜检查示距门齿28 cm处见一溃疡，大小约

图4 复查胸部CT示纵隔脓肿较治疗前有所吸收

图5 复查胃镜示创面愈合良好，金属夹已脱落

讨论：隐匿性食管穿孔属于食管破裂的一种，常合并食管周围炎或纵隔炎，病情进展迅速，甚至出现脓毒血症导致感染性休克危及生命。该病早期识别困难，常被误诊为主动脉夹层、急性胰腺炎、急性冠脉综合征等疾病而延误治疗，病死率极高，自发病起超过48 h者死亡率可高达100%[2-3]。随着延误诊断时间延长，口腔内的微生物和反流而上的消化液通过食管破口进入纵隔，导致纵隔感染和脓肿[4]。这可能是本例患者入院后5 h病情进展迅速的原因。异物性食管穿孔的诊断并不困难，多数有误吞异物史，结合颈部CT、胸部CT或食管造影等影像学检查可迅速明确诊断，但隐匿性食管穿孔多无进食异物史，影像学检查无明显特异性，导致早期诊断困难，需充分了解患者发病前的病史，如有无剧烈呕吐，有无饮酒史等。本例患者发病前有饮酒史，进食“番石榴”时觉胸痛，并出现恶心、呕吐，考虑呕吐导致食管腔内压力突然升高，出现食管自发性破裂，即Boerhaave’s综合征[5]。后患者自行口服“开水+白醋”，导致就诊时疼痛剧烈，病情进展迅速。隐匿性食管穿孔在临床上十分少见，且起病急，极易误诊为主动脉夹层、消化道穿孔、急性胰腺炎等疾病。本例患者经多学科联合救治后痊愈出院，但作为首诊医师早期对该病认识不足，故有必要总结隐匿性食管穿孔的诊治经验和教训。首先需仔细追问患者发病前的病史，因患者就诊时胸腹痛症状十分明显，迅速询问病史和初步体检后考虑急性胰腺炎、主动脉夹层或急性冠脉综合征可能，急诊完善心电图、心肌酶、血淀粉酶和影像学检查后排除上述疾病，食管碘海醇造影未见造影剂外渗，根据胸部CT检查结果以及再次追问病史考虑隐匿性食管穿孔的可能；其次，当诊断思路明确时，需迅速制定诊疗方案，因考虑隐匿性穿孔可能，建议介入下置入鼻空肠营养管便于胃肠减压和早期营养支持，尽量避免直接给予胃肠减压导致食管破裂加重；最后，需要多学科联合诊治，本例患者病情进展迅速，并出现烦躁，心率超过160次/min，呼吸急促(40次/min)，当时无内镜检查机会，送至重症监护室给予气管插管，胸外科医师在床边行彩超引导下留置胸腔闭式引流脓液，并予血液净化消除炎症介质、抗感染、营养支持等治疗，待生命体征平稳，迅速完善床旁胃镜检查，并行食管穿孔修补术。本例患者通过上述积极治疗，最终避免外科手术，痊愈出院。