凝血与纤溶标志物联合检测对早期诊断重症感染引发弥散性血管内凝血的价值*

王猛，于丹军**，刘匀，张洪东，王建新，王春华，张晓清

(1.秦皇岛市第一医院 检验科，河北 秦皇岛 066000； 2.重庆医科大学 检验医学院 临床检验诊断学教育部重点实验室，重庆 400016)

重症感染是在局部或全身感染基础上合并器官功能损害的疾病，目前其病死率仍然居高不下，已成为威胁患者生命的重要因素之一[1]，该疾病亦是弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)的常见主要诱因之一[2]。重症感染患者体内存在大量的炎性细胞，使得体内凝血机制被激活，引发患者凝血功能异常，最终形成DIC[3]。DIC是重症感染患者死亡的独立预测因子[4]，早期发现、诊断、并及时给予治疗，可有效地改善重症感染患者的预后，降低患者的死亡率[5-6]，寻找能够对重症感染引发DIC进行早期诊断的凝血与纤溶标志物对于该疾病的诊治具有重要意义[7-8]。凝血酶-抗凝血酶复合物(thrombin-antithrombin complex,TAT)、纤溶酶-α2抗纤溶酶复合物(α2-plasmininhibitor-plasmin complex,PIC)、血栓调节蛋白(thrombomodulin,TM)、组织型纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活物抑制剂-1复合物(tissue plasminogen activator-plasminogen activator inhibitor-1 complex,t-PAIC)4项凝血与纤溶标志物是目前用于评估患者凝血激活状态、纤溶系统是否被激活的主要诊断指标[9]，本研究应用高敏化学发光法检测上述4项凝血与纤溶标志物，探讨这些指标单项及联合检测对重症感染引发DIC早期诊断的临床应用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月—2019年12月被诊断为重症感染引发的DIC疑似患者86例，其中男47例、女39例，年龄41～82岁、平均(56.87±11.08)岁。纳入标准：存在重症感染性基础疾病，如重症肺炎、重症腹膜炎、急性胆系感染等；参照并符合国际血栓与止血学会(ISTH)积分诊断标准；排除恶性肿瘤、恶性血液系统疾病、手术外伤休克、其他血小板减少性疾病。将86例DIC疑似患者按照ISTH标准[10]分为显性DIC组(n=29，DIC评分≥5分)、DIC前期组(n=15，DIC评分<5分，但在未来一周内发展为显性DIC)、非显性DIC组(n=42，DIC评分<5分，并且整个病程未发展为显性DIC)，3组患者年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者于入住ICU当日，采集静脉血2.7 mL，柠檬酸钠抗凝，充分混匀后3 500 r/min离心15 min，收集上层血浆置-70 ℃冰箱保存备用。TAT、PIC、TM、t-PAIC的检测使用希森美康HISCL-5000化学发光免疫分析仪，常规凝血指标：血小板(platelet count，PLT)的检测使用希森美康XN9000全自动血细胞分析仪，凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(Fib)、D二聚体(D-dimer，D-D)、纤维蛋白原降解产物(FDP)的检测均使用西班牙沃芬公司生产的ACL TOP 700全自动血凝分析仪。所用试剂均为仪器原装配套试剂。

1.3 观察指标

比较3组患者入住ICU当日的血浆TAT、PIC、TM、t-PAIC及PLT、PT、Fib、D-D、FDP水平，记录患者临床信息[年龄]、性别、感染相关性器官功能衰竭(SOFA)评分以及急性生理和慢性健康(APACHEⅡ)评分]。采用受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)评价TAT、PIC、TM、t-PAIC用于早期诊断重症感染引发DIC的诊断效能。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 常规凝血指标结果及SOFA、APACHEⅡ评分

结果显示，3组患者血浆PLT、Fib水平比较，显性DIC组DIC前期组>非显性DIC组，差异均有统计学意义(P<0.05)；显性DIC组血浆D-D、FDP水平高于DIC前期组与非显性DIC组，差异有统计学意义(P<0.05)；显性DIC组与DIC前期组SOFA、APACHEⅡ评分高于非显性DIC组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者常规凝血指标结果及SOFA、APACHEⅡ评分Tab.1 Results of routine coagulation indexes and the scores of SOFA and APACHEⅡ in three groups

2.2 血浆TAT、PIC、TM、t-PAIC水平

结果显示，血浆TAT、TM、t-PAIC的水平比较，显性DIC组、DIC前期组患者高于非显性DIC组(P<0.05)，显性DIC组DIC前期组比较、差异无统计学意义(P>0.05)；3组患者血浆PIC水平比较、差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者血浆TAT、PIC、TM及t-PAIC水平比较Tab.2 Comparison of plasma levels of TAT, PIC, TM and t-PAIC among patients in three groups

2.3 TAT、PIC、TM、t-PAIC单项或联合检测对重症感染引发DIC的早期诊断价值

采用ROC曲线分析TAT、PIC、TM、t-PAIC单项或联合检测对重症感染引发DIC的早期诊断效能，结果显示单项检测时，TM的AUC为0.730，最大；PIC的AUC为0.597，最小；而TAT、TM、t-PAIC联合检测时，AUC为0.823>0.730，灵敏度达到79.55%，诊断效能最高。见图1，表3。

表3 TAT、PIC、TM、t-PAIC单项和联合检测对重症感染引发DIC的早期诊断价值Tab.3 The early diagnostic value of TAT, PIC, TM, t-PAIC and their combined detection in DIC caused by severe infection

图1 TAT、PIC、TM、t-PAIC单项和联合检测诊断重症感染引发DIC的ROC曲线Fig.1 The ROC curve of TAT, PIC, TM, t-PAIC and their combined detection in the diagnosis of DIC caused by severe infection

3 讨论

重症感染是引发DIC的最常见原因，重症感染可引起机体炎性反应和炎性细胞大量增多，从而激活凝血因子和血小板，引起大量促凝物质进入血液循环，同时内皮细胞受到持续性损伤，导致凝血功能异常、微循环障碍和血栓等问题出现，病程中凝血因子及血小板被大量消耗可以引发继发性纤溶亢进，最终可导致严重凝血功能障碍发生DIC[11-12]。DIC的发生发展涉及凝血系统、抗凝系统、纤溶系统和内皮细胞4个方面，患者病情复杂、发展迅速、且预后不好，患者诊治不及时常会危及生命，因此DIC的早期诊断与早期防控是提高DIC抢救成功率的关键[13-14]。本研究结果显示，目前实验室常规凝血指标，如PLT、PT、Fib、D-二聚体、FDP等单项指标检测对于早期诊断DIC的临床价值有限。因此寻找更为灵敏和特异的凝血与纤溶标志物对于DIC的早期诊断具有重要意义。

TAT水平代表凝血酶的产生量，也是凝血活化程度的重要标志，因此TAT的检测可用于评估凝血激活状态[15]。PIC是体现生成纤溶酶量的重要标志物，PIC可用来对纤溶激活的程度进行评估[16]。TM是在血管内皮细胞表面表达的一种膜蛋白，能够与凝血酶发生特异性结合从而激活抗凝物质蛋白C，进而发挥抗凝作用。另外TM的水平与血管内皮损伤程度呈正相关，是内皮细胞损伤的敏感标志物[17]。t-PAIC由血管内皮细胞释放的t-PA与其抑制剂PAI-1结合而成，t-PAIC既能用于评估纤溶系统是否被激活，又能提示血管内皮受损的程度[18]。本研究采用高敏化学发光检测的方法对上述4项指标进行单独检测和多项指标联合检测，为重症感染患者引发DIC的早期诊断提供了更为有效的检测手段。

DIC前期的临床表现缺乏特异性，在此期常规凝血指标结果仍可表现为正常，极有可能影响对患者病情的正确判断，导致患者错过最佳治疗时期。有研究显示，在DIC前期给予及时治疗的效果显著优于发生显性DIC后再开始的治疗[19-20]。因此对DIC进行早期诊断并及时开始治疗对病人预后尤为重要。本研究借鉴其他文献报道方法将DIC发病前1周内的状态判断为DIC前期[21-22]。研究结果显示，TAT、TM、t-PAIC水平在显性DIC组与DIC前期组高于非显性DIC组(P<0.05),而在显性DIC组与DIC前期组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。PIC在3组间比较均差异无统计学意义(P>0.05)。ROC曲线分析结果显示，TM、TAT、t-PAIC对DIC具有显著的早期诊断价值，其AUC依次为0.730、0.697、0.689；PICAUC为0.597，在4项标志物中为最低，表明PIC对重症感染引发DIC的早期诊断价值不高。以上指标水平的变化符合重症感染引发DIC的发病机制：病程初期炎性细胞释放大量的炎性因子，从而激活凝血机制并对血管内皮细胞造成损伤，而抗凝与纤溶功能出现不足，最终可导致微循环障碍，并且容易引发多器官功能衰竭，这与其他学者的研究结论一致[23-25]。因此TAT、TM、t-PAIC对于重症感染引发DIC的早期诊断具有显著应用价值。本研究将TAT、TM、t-PAIC三项诊断价值较高的指标进行联合检测，使用Logistic回归分析计算联合检测概率并引入ROC曲线，对联合检测的诊断效能进行评价，AUC高达0.823，约登指数、灵敏度也都显著提高。结果表明TAT、TM、t-PAIC联合检测的ROC曲线比单项检测具有更大的AUC，对重度感染引发DIC的早期诊断效能更大。因此，TAT、TM、t-PAIC三项指标的联合诊断价值优于其单独检测。

综上所述，TAT、TM、t-PAIC在重症感染引发DIC的早期诊断中具有较高的应用价值，3者的联合检测具有更高的诊断效能，与传统凝血指标相比更具优势。上述凝血与纤溶标志物的联合检测与传统标志物的有效结合有利于开发出更为精准的诊断积分系统，将会在DIC的早期诊断、临床分型及预后评价方面发挥更为重要的作用。