肺实体型血管瘤样纤维组织细胞瘤1例

陈 琼，李 芬，何 林，涂 媛，石海鹏，章 培

患者男性，46岁，反复咳嗽、咳痰2个月余，加重20天入院，予抗感染、对症治疗后无明显缓解。胸部CT示：左肺下叶支气管腔内见软组织密度影，纵隔内数枚淋巴结肿大，左侧胸腔少量积液。既往吸烟多年。肿瘤标志物未见异常。术中快速冷冻病理诊断为肺软组织肿瘤。临床考虑恶性可能性大，遂行左肺下叶切除+区域淋巴结清扫术。

病理检查眼观：左肺下叶肺门支气管壁内见一灰白结节，大小2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm，切面实性、灰白色、质中；食管旁、肺门淋巴结共3枚，直径0.5～1.0 cm。镜检：肿瘤位于支气管黏膜上皮下，具纤维性假包膜，周边较多淋巴细胞、浆细胞浸润形成淋巴套样结构(图1)，瘤组织呈实性片状、结节状分布(图2)，间质内未见出血囊腔，部分间质黏液样变性较明显(图3)，淋巴细胞、浆细胞散在分布；高倍镜下瘤细胞核呈梭形、卵圆形(图4)，胞质较丰富粉染，核梭形、卵圆形，核膜清楚，染色质较均细，核仁不明显，核分裂象偶见；食管旁、肺门淋巴结内均查见伴明显黏液样变性的肿瘤成分转移。免疫表型：vimentin、CD99弥漫阳性，CD68(图5)、desmin(图6)部分阳性，S-100灶性阳性，CKpan、EMA、p63、SMA、Myogenin、CD34、CD31、CD21、CD23、PR均阴性，Ki-67增殖指数1%～3%。

病理诊断：左肺下叶支气管实体型血管瘤样纤维组织细胞瘤(angiomatoid fibrous histiocytoma, AFH)。

讨论AFH在1979年由Enzinger[1]首次描述，后续研究显示AFH生物学行为较为惰性，归入中间型肿瘤[2-3]。实体型AFH为血管瘤样纤维组织细胞瘤亚型之一，临床较罕见，组织学上缺乏假血管样腔隙或出血囊腔。

AFH好发于儿童和青少年，最常发生于四肢末端真皮深层或皮下软组织内，其次是头颈部和躯干，少见部位的AFH患者年龄偏大，平均年龄48岁，男性多见[4]。文献报道[4-9]肺AFH患者年龄21～70岁，临床可表现为咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸部紧缩感，个别病例偶然发现而无明显症状；影像学检查显示肺内境界较清楚的块影，直径1.5～4.5 cm，部分肿瘤位于支气管内；纤支镜下显示结节状或息肉样新生物。本例以反复咳嗽、咳痰为主要症状，CT检查示支气管腔内软组织密度影，纵隔多枚淋巴结肿大。

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组织学上，AFH有淋巴套样结构，低倍镜下容易误诊为淋巴结转移性肿瘤，但AFH不具有淋巴结中的被膜下窦。实体型AFH缺乏假血管样腔隙或出血囊腔，肿瘤组织呈实性片状或多结节状分布，可见席纹状结构，瘤细胞形态温和，为组织细胞样、肌细胞样，呈梭形、多边形、卵圆形，胞质淡染、嗜酸性，核圆形、卵圆形，染色质较均细，核仁不明显，核分裂象不见或偶见，间质内灶性或散在分布淋巴细胞、浆细胞。少数病例间质黏液样变性或硬化较明显，或有较多的毛细血管[6]，偶见显著的多形性和较多核分裂象(多<5个/10 HPF)，罕见坏死。发生于肺的AFH亦具有上述组织学特征，其中3例肺AFH间质中未见出血囊腔[5,7]。Chen等[4]报道发生于纵隔、后腹膜、肺、卵巢及骨等的AFH，黏液变性更常见。本例AFH部分瘤细胞间黏液样变性较明显，转移至淋巴结的肿瘤形态为伴明显黏液样变性的肿瘤成分。目前由于实质脏器的AFH病例报道较少，尚不清楚预示其生物学行为的镜下形态学特点。

AFH分化方向尚未确定，无特征性的免疫表型，但免疫组化对AFH的诊断很有帮助，提示其可能向组织细胞或肌纤维母细胞分化。多数研究显示，AFH恒定表达vimentin和CD68，50%～60%表达desmin、CD99，40%表达EMA，不表达PCK、CD34、CD31、Myogenin、p63、CD21、CD23。少数病例可表达SMA、Calponin、S-100、Syn等。大部分肺AFH病例表达EMA、vimentin，部分病例表达CD68、CD99、desmin、SMA、Calponin，个别病例表达S-100，Ki-67增殖指数2%～5%，滤泡树突状细胞标记和血管内皮标记均阴性。本例肺实体型AFH免疫表型与文献报道一致。

关于AFH的来源及发病机制目前尚不十分清楚，AFH包含3种相关基因易位突变产生的融合基因：EWSR1-CREB1、EWSR1-ATF1及FUS-ATF1。绝大部分病例可检测到EWSR1基因断裂，但也存在其它融合基因的可能[10]。文献报道9例肺AFH中有7例进行FISH检测，均检测到EWSR1基因断裂[4-9]。

发生在肺的实体型AFH较罕见，需与其它肿瘤鉴别：(1)伴有EWSR1-CREB1异位的肺黏液样肉瘤：其与AFH在临床表现、组织学形态、免疫表型及分子遗传学改变等方面有所重叠，有学者认为两者可能为同一病变谱系[11]，肺黏液样肉瘤侵袭性生长、坏死更为常见，间质广泛黏液变性，肿瘤细胞网状或蕾丝花边样排列为其组织学特点，非典型核分裂象增多。肺AFH边界清楚，瘤细胞形态温和，核分裂象非常少见。(2)肌上皮肿瘤：肿瘤细胞形态多样，CK和肌上皮标记均阳性。肺AFH常有淋巴套样结构，基本不表达CK。(3)炎性肌纤维母细胞肿瘤：瘤细胞泡状核，核仁较明显，与淋巴细胞、浆细胞相互混杂在一起，不形成淋巴套样结构，免疫组化标记SMA、ALK部分阳性，可有ALK基因重排。肺AFH间质内淋巴细胞、浆细胞散在分布，瘤细胞可表达CD68、desmin，常有EWSR1基因断裂。(4)滤泡树突状细胞肉瘤：肿瘤细胞呈梭形，漩涡状或席纹状排列，瘤细胞间混杂淋巴细胞，免疫组化标记CD21、CD23、CD35均阳性，CD68阴性。而肺AFH瘤细胞CD68阳性，CD21、CD23、CD35均阴性。(5)异位脑膜瘤：由脑膜皮样细胞或纤维母细胞样细胞排列呈漩涡状或片状，少数病例可见大量淋巴浆细胞浸润，但不形成外周淋巴套样结构，瘤细胞EMA、PR阳性。

AFH是一种中间型肿瘤，2%～12%的病例局部复发，文献报道躯体软组织外的AFH复发率高于软组织内[4,6]。不足1%的病例转移，一般转移至区域淋巴结，但切除转移灶，可存活很长时间，偶在晚期发生远处器官转移导致死亡。目前文献报道的9例肺AFH中，仅Tay等[5]报道1例肺AFH转移至气管旁淋巴结。鉴于AFH的生物学行为，其治疗一般以手术扩大切除为主，术后需密切随访。本例肺AFH转移至食管旁淋巴结和肺门淋巴结，该例患者术后26个月未见肿瘤复发或转移。