荷兰老年长期照护服务的政策演进、实践逻辑及价值启示*

罗丽娅

(华中科技大学社会学院，湖北武汉，430074)

“国家福利责任”理念认为，国家负有照护老年人和满足有长期照护需求群体的责任，尽管来自家庭成员和社会组织的免费照护在老年服务中发挥了积极的作用，但是这些服务的提供并不是出于义务和责任，而是家庭内部和邻里之间产生的日常互助行为。受“国家福利责任”理念的影响，荷兰一直致力于使那些由于身体机能衰退、智力障碍、心理缺陷等丧失生活自理能力的人们有资格获得长期稳定和高质量的照护服务，并确保照护成本对于个人来说是可接受的[1]。自2000年进入老龄社会后，中国成为世界上老年人口最多和老年人口增速最快的国家，预计在2025年和2040年中国将进入高龄社会和超高龄社会[2]。国内相关研究表明，老年人口一旦陷入失能失智状况，便会产生迫切的长期照护需求，2016年我国有长期照护需求的人口的数量为6000万至7000万人[3]。“十三五规划”提出，要建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系，推动医疗卫生和养老服务相结合，探索建立长期护理保险制度[4]。这表明，虽然我国已经认识到老年长期照护服务的重要性，但尚未建立统一的老年长期照护制度框架，且缺乏系统化的实践和相关性的研究。荷兰是世界上第一个以立法的形式建立起普遍性、强制性长期照护制度的国家，我国作为老龄化后发国家，总结和研究荷兰的发展经验，对构建适合本国国情的长期照护服务政策体系具有重要的价值意义。

一、荷兰老年长期照护服务的政策演进

(一)老年长期照护服务的萌芽

在荷兰建立正式的长期照护保险制度之前，各种类型的老年照护服务和设施已经存在。其中，穷人主要通过进入由宗教机构和慈善机构建立的“养老院”或“穷人院”来获得服务，而富人主要是雇佣佣人来获得照护[5]。20世纪60年代，荷兰为了应对城镇化和工业化中出现的社会问题，开始调整社会政策的实施理念。1965年的《社会救助法案》表明了荷兰政府当时的政策理念——若社会成员无力支付照护服务的费用，其有资格获得财务救助的机会与权利，并且该项救助与其他家庭成员的收入水平无关，是以个人为单位进行的。起初荷兰政府只是针对部分低收入老人给予照护服务方式的社会救助，但是后来也开始探索扩大照护服务的受益范围，并构想以社会保险为筹资来源为长期患有严重疾病或身体机能退化的老人提供他们所需的照护服务。经过讨论，荷兰政府提出了一个解决身心缺损个体照护服务成本问题的医疗保险计划，该计划就是《特别医疗费用法》的雏形，但后来也饱受争议。

(二)老年长期照护服务的立法

20世纪60年代荷兰迅猛的经济增长促进了整个社会福利的发展，但由于缺乏独立的专门资金投入，老年长期照护服务发展滞后，庞大的照护需求仍然由私人市场来提供。私人市场无法对老年长期照护的经济风险予以保障，故政府层面广泛赞同扩大对老年长期照护的公共财政支持。同时，当时的社会医疗保险主要针对中低收入群体，没有将高收入群体纳入保障范围，这明显有悖于荷兰的普享型发展理念。于是，有人主张将老年长期照护列入医疗保险，但社会各界均对此提出反对，原因各有不同。医疗机构担心政府控制私人保险服务收费，用人单位担心增加员工保险费用，私人医疗保险公司担心生意受损。因此，荷兰于1968年颁布了独立的具有强制性的面向所有国民的老年长期照护保险法案——《特别医疗费用法》，正式建立起世界上第一个老年长期照护社会保险制度[6]。相比而言，其他国家的老年长期照护保险制度在之后很长一段时间才开始确立，如德国和日本的老年长期照护社会保险制度的建立时间分别是1995年和2000年[7]。

根据《特别医疗费用法》的规定，强制性社会保险缴费(70%)、政府财政税收(22%)和个人自付(8%)共同构成了荷兰老年长期照护保险的资金来源。强制性社会保险缴费是荷兰老年长期照护保险最主要的筹资来源，每一个15岁以上有收入的荷兰人必须缴费，税务办公室先通过收入和工薪征收系统直接划收应缴保费，并随后将该项费用划入由健康保险理事会负责管理的特别医疗支出基金。对于政府财政税收部分，健康保险理事会每年提前制定特别医疗支出基金预算，政府依照此预算来进行公共资金投入。在个人自付部分方面，主要根据服务使用者的年龄和收入水平来确定自付比例，同时不同的服务项目收费标准也有差别。

(三)老年长期照护服务的改革

为了扩大个人的照护服务选择权，荷兰于1995年设立了“个人照护预算制度”。照护服务使用者可以利用个人照护预算资金，自主选择照护服务供给者。在此之前，参保人只能接受由地方卫生办公室指定的照护服务供给者提供的照护服务。同时，照护服务使用者还可以用个人照护预算资金“雇佣”家庭成员提供照护服务，“受雇”的家庭照护者必须按照服务合同履行照护责任并接受监督。

2003年，荷兰政府进行了一项针对《特别医疗费用法》的“现代化改革”，规定所有的照护服务提供者均可向所有的被照护者提供服务，老年长期照护服务不再被限定为“只有特殊的机构才能提供”，“个人照护预算制度”的管理也更加规范。该项“现代化改革”增加了所有被照护者获得服务的机会，然而根据“个人照护预算制度”，之前免费的非正式照护成为需要付费的服务，照护服务对象范围的扩大也导致国家照护成本预算的不可控[8]。就在2003年，荷兰的照护总成本上升了10%，且成本增加的趋势无法得到有效控制。对此，政府不断实施新举措：2004年，提升照护服务中的个人自付部分；2005年，引入“地方预算制度”。

2007年，荷兰通过了《社会支持法案》，将家庭帮助服务从以《特别医疗费用法》为标志的老年长期照护社会保险制度中剔除，并交由地方政府来具体管理。原因在于《特别医疗费用法》和《社会支持法案》的核心理念是有差异的，前者的制度安排基于平等的“权利基础”，后者则并不是坚持同样的普享型理念，而是认为政府没有义务要保证每个公民具有同样的社会权利，地方政府应根据实际情况来酌情决定。相比之下，《社会支持法案》开始发挥逐渐削减长期照护福利的功能，旨在适当扩大长期照护中的个人责任，缩减国家责任[9]。

2008年，荷兰政府对老年长期照护社会保险制度发动了新一轮的改革：第一，对老年长期照护社会保险制度的资格条件进行修订，使相关规定更加清晰且易操作。第二，在全国范围内建立统一性的资格标准，同时完善老年长期照护服务的需求评估。第三，把老年长期照护项目的康复性治疗部分划入医疗保险项目中，减少老年长期照护社会保险基金的支出负担。第四，老年长期照护社会保险基金不再负担照护机构中的住宿费用，但是政府会为低收入者发放机构住宿费用补贴。第五，将老年长期照护社会保险的预算制定方法由“以服务供给为核心”变为“以服务需求为核心”，从而保障照护服务使用者拥有更大的选择权——可以基于自身需要选择个人照护预算，照护服务使用者既可以选择由当地政府提供的老年长期照护服务，又可以选择由那些与当地医疗保险机构订立合同的老年长期照护服务机构来提供服务。可以看出，荷兰的“个人照护预算制度”在发展老年长期照护制度中坚持“顾客导向型”理念，不仅有利于扩大失能老人群体的消费者选择权益，而且由于私人照护服务机构必须通过满足客户需求来增加收益，照护服务市场的服务质量也得到较好的保障。第六，引入了“照护服务包”制度。那些具有老年长期照护社会保险资质的医疗保险机构基于照护服务使用者的照护需求来设置服务包，同时这些机构通过与老年长期照护服务提供者谈判对每个服务包项目进行合理定价。照护服务使用者经过申请后，接受照护服务需求评估，确定相应的服务包[10]。

2000—2012年，荷兰长期照护的总成本上涨了115%，其中个人照护预算支出的规模增长5倍。2010年，荷兰的长期照护支出占国内生产总值的4.3%[11]。为了进一步控制支出和落实“顾客导向型”理念，2015年荷兰政府决定再次改革老年长期照护社会保险，主要内容包括以下四个方面。一是重新界定长期照护。政府认为，人们承担更多的个人和社会责任是长期照护稳定发展的基础，因此呼吁家庭成员和当地社区网络能够提供多样化的社会照护服务[12]。二是缩小家庭护理覆盖范围。2015年荷兰政府正式颁布并实施新的《长期护理法案》来代替之前的《特殊医疗费用法》，它规定申请者必须接受更加严格规范的需求评估程序，家庭护理只能用于那些患有严重疾病需要24小时照护或者监管的人。三是对居家护理之外的照护服务实行分散化管理。保险公司需要负责药物管理、伤口愈合等社区护理和洗漱穿衣等个人护理，市政当局可自行规定所要提供的照护服务种类和服务需求评估程序，这也在很大程度上提升了市政当局的责任和决策权[13]。四是缩减照护成本支出。一直以来政府缩减支出的效果都不理想，虽然之前的《社会支持法案》和《医疗保险法案》分别缩减了7亿欧元和4亿欧元，但缩减的主要原因被认为是保险公司和市政当局提供照护服务的效率更高。故这次改革提出新举措，即关闭那些轻微患者居住的护理之家。经过一系列努力，2015年荷兰的长期照护总支出降至306亿欧元，与改革前相比降低了5%[14]。

20世纪60年代后荷兰老年长期照护服务立法及改革的主要内容和目的如表1所示。

表1 荷兰老年长期照护服务立法及改革史上的重大事件概览

二、荷兰老年长期照护服务的实践逻辑

(一)统一规范的需求评估

荷兰的老年长期照护服务以需求为基础来给付待遇，服务覆盖范围非常广泛，照护服务申请者只要通过了相关机构的需求评估，就立即可以享受相应的照护服务。照护服务评估中心是专门负责审查申请者资格的单独机构，享有独立、客观、完全的评估权，没有任何的财务激励制度。照护服务评估中心采取特定的标准来决定申请者是否有资格享受《特别医疗费用法》所包含的一种或者多种服务，例如社会支持、个人照护、护理、疾病治疗、机构看护等。同时，在评估资格时也会考虑申请者的家庭照护资源，如果申请者的家庭成员自愿提供免费的日常互助，那么该申请者通过资格审查的概率可能会降低。

照护服务评估中心具有十分规范的评估程序。首先，对照护服务申请者进行身体健康状况的评估，掌握他们的身体失能受损程度。同时，也会调查申请者已获得照护服务资源的情况以及他们是否享有其他的教育、居住福利待遇。其中，照护服务资源主要指在不造成额外压力的情况下，家庭成员或者亲属对其提供的每周低于8小时且至少持续3个月以上的照护服务[15]。其次，思考如何解决申请者所面临的问题。照护服务评估中心会先寻求手术治疗、使用医疗器械、调整居住环境等方法尝试解决申请者的问题。如果上述方法无法奏效，照护服务评估中心将考虑用下列三种方式帮助申请者：让每个人均能享受一些基本公共服务、提供正常的照护、由其他的公共融资渠道提供服务。再次，评估申请者拥有的除了家庭成员之外的志愿照护服务的数量以及质量，并观察这些志愿照护服务者所充当的角色。最后，由照护服务评估中心来决定是向照护服务申请者提供居家照护还是机构照护。若申请者倾向于选择居家照护，同时身体状况也允许的话，照护服务评估中心便会做出提供居家照护服务的决定；但如果申请者的身体状况不佳，必须接受治疗或者保护，那么照护服务评估中心便做出提供机构照护的决定，以便对申请者的健康状况实施24小时监管。照护服务评估中心在正式做出决定后，会及时通知申请者。评估结果的有效期为5年，但是如果在此期间申请者的自身需求发生变化，便可以向照护服务评估中心申请再次评估。

(二)充分自由的服务选择权

在照护服务评估中心进行需求评估之后，照护服务申请者将获取与自身资格条件相匹配的服务类型。若服务类型为机构照护，那么只能由机构提供实物照护服务；若服务类型为居家照护，那么申请者有权选择是接受现金补贴还是实物服务。

在实物服务递送过程中，区域照护服务办公室发挥着重要作用，它是经过政府授权的由区域内较为活跃的保险公司负责运行的独立机构。区域照护服务办公室负责购买照护服务，与众多的照护服务提供者进行协商决定服务价格并保障服务质量。一般来说，区域照护服务办公室无须受到政府的财务考核，除非它的运行财务效率很差，政府才会在区域内选取新的保险公司来担任此角色。在提供照护服务的过程中，个人拥有很大的自主选择权，既可以选择实物服务中的机构照护或居家照护，也可以选择现金补贴。在实物服务方面，申请者可以在区域照护服务办公室审核通过的服务供给商中选择具体由谁来提供服务。在现金补贴方面，区域照护服务办公室实行“个人预算制度”，对照护服务申请者发放相应的照护服务购买资金，这些资金既可以用来从市场购买自己所需的照护服务，也可以用来向家庭内部成员或其他非正式照护者支付劳动报酬。然而由于政府认为个人自主购买照护服务会优先选择性价比最高的，所以在发放现金补贴的时候个人预算金额会被设置得相对较低，只相当于接受同等数量实物服务所需资金的25%。

(三)多元丰富的照护服务内容

1.正式照护——机构照护和居家照护(1)本文提及的正式照护中，居家照护不同属于非正式照护：在服务内容上，非正式照护侧重体现在帮助老人外出代购、进行社会活动、煮饭、管理家庭等功能性活动上，而居家照护主要是老人在家中可以享受他人提供的洗衣、如厕、穿衣等日常基本生活能力的协助服务；在服务性质上，非正式照护大多是免费型的互助互济行为，而居家正式照护则是需要付费的劳动。

在很长一段时间内，政府通过实施相关政策鼓励人们以居家照护服务代替机构正式照护。根据《特别医疗费用法》的规定，人们可在家中享受以下服务：社会支持、个人护理、疾病治疗与护理。据统计，2007年约有22.7万名老年人居住在家中，享受了《特别医疗费用法》所包含的各项家庭照护服务，这些老年人占荷兰老年人总数的9.4%。同年，约有16.4万名老人在护理之家和老年之家等养老机构中享受机构照护，占老年人总数的6.8%。2013年，荷兰约有50.02万名老人享受居家照护，比2007年翻一番[16]。此外，被照护者也十分青睐机构照护。在经济与合作组织(OECD)国家中荷兰的机构照护服务比重居于首位，政府公共投入也仅次于瑞典。但选择何种正式照护方式则与被照护者的年龄有关，超过50%的80岁以上荷兰老年人接受机构照护服务，而只有将近20%的65岁以上老年人接受机构照护服务。

在服务内容方面，最早的《特别医疗费用法》主要包括下述五项服务。第一，个人日常生活照护。例如协助老人洗浴、穿衣、进食、如厕等。第二，疾病护理。例如帮助老人进行疾病预防、简单包扎以及输液等。第三，个性化咨询。具体表现为通过提供日间照护、培养生活习惯、进行行为指导等提高老人的生活质量。第四，对一些特殊群体提供专业化长期性护理。如为患有阿尔茨海默病的老人提供延缓脑力衰退的康复训练服务。第五，机构照护服务。特别是为那些居住在护理疗养院和长者之家的老人提供持续性的监护服务。随后，政府在《社会支持法案》中逐渐增加服务内容，专门扩展了居家照护服务，即开始为照护服务申请者的家庭提供专业轮椅、交通出行和照护咨询服务，尽可能地分担他们的照护压力和增强他们的照护能力。

2.非正式照护——邻里互助

与南欧、中欧国家相比，荷兰的非正式照护在老年照护服务中发挥的作用十分有限，被视为邻里互助互济的善举。据调查，大部分的非正式照护者更喜欢向自己小家庭以外的人们提供帮助，超过40%的非正式照护对象是照护者的继父母，11%是朋友。在接受非正式照护服务的总体人群中，57%以上都是65岁及以上的老人，31%是80岁及以上的高龄老人，并且2/3以上都是女性老人[17]。实际上，荷兰老年人心里更认可正式照护服务，一半以上接受非正式照护服务的人来自教育文化层次及家庭收入较低下的群体。在服务内容方面，非正式照护服务更强调对老人的情感支持、入户探访、生活指导等，缺乏对于个人具体照护与护理方面的协助。究其原因，荷兰将国家视为老年群体照护服务责任的主要承担者，而家庭内部和个人则被认为是天然的儿童照护服务提供者。因此，一般来说非正式照护服务提供者每周会工作22小时，但如果被照护者是儿童，那么服务时间则会增加到每周37小时～45小时。如表2所示，非正式照护服务提供者中45～65岁年龄段比例最高，大多身体健康状况良好，且以女性为主(见表2)。

表2 非正式照护者的群体特征 单位：%

三、荷兰老年长期照护服务面临的问题

中国老年长期照护服务的发展经历了从“三无”“五保供养”时期的政府兜底保障到目前的居家、社区、机构照护服务递送的发展转变。虽然长期照护服务未形成制度化体系，但相关的具体实践由来已久。在长期的服务实践中，养老服务资源的投入备受关注，关注的焦点在于如何界定合适的政府公共支出规模以及确定合理的服务供给劳动力来源。受传统“孝文化”影响，中国失能老人的长期照护服务需求仍然主要依靠家庭来满足，非正式照护传统十分悠久。伴随社会对长期照护的重视程度日渐增强，各类政策文件不断出台，客观上推动政府向长期照护领域投入更多的财力、物力、人力，但由此政府负担也在持续加重，学者们开始反思如何更好地处理政府与家庭的责任分担问题。相似的问题也一直伴随着荷兰长期照护立法及改革进程，并交织于其实践逻辑中，每项应对举措中内含的价值取向反映出不同时代背景下国家对老年照护问题的回应及其所注重的价值追求。

(一)是否应及时缩减老年长期照护公共支出

在OECD国家中，荷兰的老年长期照护公共支出仅次于瑞典，远远高于其他国家，2008年公共支出规模占GDP的3.5%。实际上，1968年制度实施之初，荷兰老年长期照护社会保险支出仅占GDP的0.8%，到1980年升至2%，到2005年接近4%[18]。这些支出绝大多数用于老年人的长期照护。普遍来说，各国在评估失能老人自理能力时大多使用日常生活能力量表(ADL)和辅助性日常生活能力量表(IADL)。但是每个国家的量表内容和标准并不统一。荷兰的失能程度评估量表的标准较低，根据日常生活能力量表(ADL)，65岁及以上老人中失能、半失能老人的比例为34.3%，完全失能老人比例为20.66%。然而，相关资料显示，英国65岁及以上老年人的失能比例仅为15%，完全失能比例为13.35%。与荷兰相比，英国步入老龄化阶段的时间更早，失能、半失能老人比例理应高于荷兰，可见荷兰的失能评估量表的标准明显偏低[19]。

此外，荷兰的“普惠型”老年长期照护服务不需要对申请者进行家计调查，只需进行需求评估，这也是老年长期照护公共支出规模较大的重要原因。以需求为导向的老年长期照护服务，是一种具有福利性质的社会服务，不会根据申请者的收入资产状况进行资格评审。长期照护成本的持续攀升，致使政府财政负担加重，危及照护服务的可持续性。众所周知，人口结构与待遇给付水平是决定一国长期照护成本高低的重要因素，一国的年龄结构和整体健康状况则是其中的直接影响因素。相关部门的预测结果显示，荷兰的人口老龄化和高龄化趋势仍将延续，65岁及以上的老年人比重将从16.8%(2013年)上升至24.1%(2030年)，同时80岁以上老年人占65岁以上老年人的比重将从24.9%(2013年)上升到29%(2030年)[20]。通过考察不同年龄阶段的自测身体机能受限程度发现，75～84岁和85岁以上的老年人群体健康状况不容乐观，受限程度达到50%以上[21]。高龄老年人和失能老人数量同时增加，意味着长期照护服务支出水平必然会上升，荷兰作为以政府投入为主的正式照护服务型国家的代表，迫切需要解决照护成本长期居高不下的问题。

(二)是否应适度扩大非正式照护的比例

在荷兰，机构照护是有照护需求的人们普遍选择和认可的照护服务方式。荷兰重视老年长期照护机构的发展，投入资金增加失能老人床位数，致力于为失能老人提供更加专业性的照护服务。在OECD国家中，每千名65岁及以上老人的床位数平均是44.5张，荷兰相应的床位数远远高于这个平均数值，达到69.5张，是丹麦的5倍。此外，在OECD国家中，荷兰机构照护使用者占总人口的比例最高，达到1.48%。同样实施老年长期照护社会保险制度的德国为0.9%，日本为0.6%，实行“社会民主主义福利体制”的瑞典也低于荷兰，仅为1.35%。荷兰用于医院的支出占GDP的比例为3.9%，用于护理院和院舍式机构的支出占GDP的比例达到2.6%，而同样实施老年长期照护社会保险的日本上述两项指标分别为4.5%和0.3%[22]。在秉承“国家福利责任”理念的荷兰，照顾老人是国家和政府的责任，家庭成员没有照护老人的法定责任。2004年有关调查显示：荷兰、丹麦、法国和瑞典每年的非正式照护时间平均为300小时，而意大利的非正式照护时间最长，达到1500小时[23]；荷兰独居老人每年接受非正式照护的时间仅有50小时，而希腊、意大利和西班牙则超过200小时[24]。同时，在荷兰个人照护预算中，只有38%用来支付非正式照护，绝大部分人还是会选择正式照护服务[25]。虽然荷兰推行“个人照护预算制度”的目的在于增加照护服务使用者的选择权和自主权，但只有10%的人选择使用个人照护预算[26]。尽管个人照护预算在家庭成员或亲友之间的非正式照护上并没有发挥明显的推动作用，但是居家正式照护服务中的大部分工作还是通过“雇佣”一些非正式照护者来完成。如表3所示，2003—2006年荷兰居家照护服务时间由58933小时持续增长至75556小时，远远高于这几年间非正式照护服务时间的总和(37500小时)。其中，技术性家务服务时间由16425小时增加到26237小时，是增加速度最快的正式照护服务。

表3 2003—2006年荷兰居家照护服务时间单位：小时，%

虽然荷兰政府采取了一系列的改革举措不断弥补政策设计缺陷及解决制度运行过程中的弊端，但适当降低正式照护服务和增加非正式照护服务的供给量已是必然趋势和现实选择。2001年约有75万人提供持续至少3个月每周8小时的非正式照护服务时间，而在2008年这一人数上升至110万人。虽然2007年通过的《社会支持法案》的目的在于减少正式照护服务供给，但是非正式照护服务者并没有做到尽快地接替相应的照护工作，约51%的受访者认为他们的照护服务质量受损，需要额外服务[27]。目前，荷兰急需考虑如何更好地平衡正式照护与非正式照护的关系，在沿袭政府主导的理念下实现照护负担的合理分流，思考长期照护服务体系中的正式照护效率激励问题与非正式照护供给比例问题。

四、荷兰经验对中国的启示

通过梳理与分析荷兰老年长期照护服务政策的历史演进、实践逻辑以及面临的问题，可知该国服务体系以《特殊医疗费用法》《社会支持法案》《长期护理法案》等为中心，以需求评估、服务选择及服务供给为重点，强调服务的精准性，旨在保障老年人都享有相应等级照护服务的平等机会。同样地，老年人长期照护服务保障也是当前中国应对老龄化问题过程中迫切需要解决的命题。在结合现实国情的基础上，笔者认为荷兰经验可为中国完善老年长期照护服务体系提供一些有益的价值启示。

1.加快进行顶层设计，制定和完善独立的老年长期照护法律法规

荷兰自发展照护服务之初就非常重视发挥政府的立法权威性，通过颁布《特别医疗费用法》将国家照护责任落到实处，对申请者的资格条件、服务筹资来源、需求评估标准、社会保险基金预算等都进行了详细且明确的规定。目前，中国的老年长期照护事业仍处于起步阶段，散落在养老保障与服务的各项分支中，并无专门的政策与制度。各个地区在对失能老人进行照护服务时政策不统一，拒收失能老人的现象也屡屡发生，失能老人的养老生活大多只能依靠家庭。法律具有强制性与规范性，对老年长期照护服务实行立法是中国老年服务的现实需要，具体来说，不仅中国老年长期照护服务的基本方面应当有法律依据，在具体行动上也应尽可能有立法保障。建议我国通过制定《长期护理保险法》和老年长期照护服务专项规划等举措，对老年长期照护服务的风险分担、护理资金筹集、服务责任主体、服务标准与待遇等进行明确规定。这有利于提升老年长期照护服务体系的社会认可度与公众满意度，以及为地方政府具体实施老年长期照护服务提供统一的指导框架。

在《长期护理保险法》制定初期，必须根据经济发展状况、民众收入水平以及对护理保险的接受程度，合理确定政府和个人的筹资比例。同时，也要将老年长期照护立法与相关政策配套融合，中央政府和地方各级政府应在涉老相关法律和养老服务体系发展规划整体要求的基础上，颁布长期照护体系发展的专项政策规划。在规划中，应提出长期照护服务建设的目标，以及实现目标的配套政策和具体行动方案，例如明确居家失能老人的照护服务内容、社区和机构照护服务的主体、照护资金的筹集和分担比例以及相应的保障措施等。通过健全法律法规和相关政策，对老年长期照护服务进行严格的监管，保障其有法可依、有法必依、执法必严、违法必究，促进我国老年长期照护服务有效推进开展。

2.创新统筹需求评估，精准定位照护服务对象

荷兰由单独的照护服务评估中心负责统一考核老年长期照护服务申请人的失能等级，同时兼顾评估申请人已拥有的家庭照护资源，从而使照护服务资源向那些缺乏家庭成员互助服务的申请者适当倾斜。目前，我国仍然缺乏具有统一性的照护需求评估标准，15个已试点长期照护保险的城市使用的评估工具及方法各有不同，且都“重康复，轻认知”，缺乏对社会参与和外部环境的关注，以及未能依据评估结果对接相应的服务[28]。政府应组织老龄委等部门设立专业机构来研究和制定科学合理的老年长期照护需求评估机制，明确评估指标的选取、评估主体的设定、评估程序等内容。在评估过程中，既要考虑老人的身体机能状况，又要充分掌握他们自身已拥有的照护资源情况，例如家庭支持、社交网络、个人收入等。现有的评估指标大多包括吃饭、睡觉、走路、洗衣、如厕等基本生活能力。但随着生活内容的丰富，评估指标也需要进一步细化和完善，例如可以将老年人是否能够独立联系外界、是否能够清晰回忆往事等都纳入考察范围。同时，需求评估机制的建立要遵循统一性、规范性原则，既要保证照护服务的公平性，也要避免使跨区域流动的老人接受重复评估。

3.突出老年人的主体性，扩大个人自主选择权

主体性，即主体意识，它与参与意识、平等意识、发展意识等都同属于社会意识的范畴，常常表现在人们的言行、观念及处事准则等方面[29]。老年长期照护服务作为老年福利的一部分，福利给付形式包括机会、服务、物品、代金券和退税、现金以及权力[30]，老人应享有丰富自由的服务选择权。在荷兰，一方面，照护服务使用者可以利用个人照护预算资金，自行购买或支付不同性质的照护服务；另一方面，可在区域照护服务办公室审核通过的多家服务供给商中进行实物服务选择。而在我国的养老照护服务过程中，老人因缺少采取主体行动的机会而无法发挥主动性，只能作为被帮助、被照护的客体角色，这种对老人主体性的忽视，常常会导致服务资源的倒置或浪费。因此，为了扩大老人在整个照护服务行为周期内的自主选择权，必须构建有关服务前的诉求表达、服务中的资源选择、服务后的效果反馈等方面的多项机制。同时，应充分尊重并肯定被服务者的真实意愿，鼓励政府、市场、志愿组织、家庭成员都积极参与“一对一”的照护服务供给，提供居家、社区、机构等多种服务递送形式，保障老人享有较高的服务满足感。

人口老龄化必然带来失能化，失能化必然使照护需求激增，因此照护风险已由家庭内部风险逐渐外溢成为社会风险。对于我国来说，建立和发展老年长期照护服务体系是一项系统的民生工程，需要长时间的探索实践和优化完善。他山之石，可以攻玉，梳理总结荷兰老年长期照护服务体系的发展经验，可以帮助我国更好地应对老龄社会所衍生的多维风险，有助于实现成功老龄化、健康老龄化的目标。