团队信任对医疗组织公民行为影响的实证研究

杨 凯 王诗瑶 张 盛

现代公共卫生服务中对疾病的治愈、临床科学研究是医生、护士、医技等医务人员组成的医疗团队共同努力的结果。医疗团队相比于传统的、突出个人医疗技术能力的诊疗模式有着资源聚集优势，团队成员间技术能力互补、资源共享、强强联合、跨学科共同协作等优势能够有效提高医疗服务的质量，促进医疗团队在医疗、教学、科研等方面产出高水平的成果[1]。尤其针对复杂的病情或者难以攻克的医疗难题，单凭一位医务人员是无法完成工作的，只有依靠团队的合力，成员相互信任，相互合作，取长补短，才会产生凝聚效应完成任务。信任是团队运行的关键要素，离开了信任，团队犹如一盘散沙，个人的绩效也会削弱，医疗风险也会增加[2]。团队成员间的信任能够填补医疗团队管理与控制的盲区，促进组织公民行为，加强了团队任务绩效。但信任如何影响组织公民行为，通过什么样的途径传递信任效应，国内外对医疗团队信任过程方面的实证研究仍然很少[3]。本文主要研究团队信任如何通过团队互动过程的中介作用和医务人员职业精神的调节作用影响组织公民行为，问卷调查了不同专科医疗团队中团队信任、团队反思、团队监督、团队努力、团队学习、职业精神、组织公民行为等因素间的作用关系，揭开团队互动过程的“黑箱”，进而有助于理解医疗团队中信任的运作方式对成员角色外行为产生的影响。

1 理论基础与研究假设

1.1 文献综述与理论依据

1.1.1 团队信任

团队信任一直是组织行为学、管理学、社会学等学科中重要的研究议题，信任作为团队建设过程中的关键要素，国内外学者都给予了重点的关注：Lewis等[4]、Sitkin等[5]、Mcknight等[6]学者将信任划分为二维结构，第一维基于认知的信任：以威慑、计算、知识、制度为基础的信任，表现出信任者通过理性、计算、认知推理的特征，这些特征包括可信度、诚信、胜任力和责任性；第二维基于情感的信任：以关系、认同为基础的信任，其中包含情感特征和社会技巧，较基于认知的信任，添加了人情的色彩。基于以上研究，本文将团队成员间信任以信任产生的基础不同，而划分为认知信任和情感信任。团队信任是在成员个人层面的信任感知基础上，在团队合作过程中共同经历的集体信任“感知”[7-9]。医疗团队信任具有其特殊性，成员间信任建立的基础是以长期的临床诊疗活动认知为基础，同时具有医务人员教育背景、技术经验等背景因素产生的情感信任。例如，在临床工作中，毕业于同一所医学院校的医生彼此会产生更亲密的人情关系，同门的医学毕业生在认知信任上有较高的契合度。随着团队的成熟，人际关系超越了正式的合作关系，看到其他团队成员努力工作，会带动自身也设定更高的目标去实现，那么关系绩效自然就显现出来了。

1.1.2 组织公民行为

Smith等[10]于1983年首次提出组织公民行为，其借鉴了Chester Barnard的关于合作意愿的概念，以及Daniel Katz提出的将员工可靠的角色表现与“创新和自我行为”两者区分开来的观点，将组织公民行为定义为自主决定的、未经正式奖励系统明确的个体行为，并且总体上促进组织的有效运作。该行为在合同契约中没有明确约定，也不是角色或岗位职责中明确规定的必须严格执行的劳动行为，不在奖惩范围内，其超越了员工的角色内行为。由组织公民行为而引申的其他主要概念为Dyne等[11]提出的角色外行为，一种积极自愿、职责外的行为，对组织能产生积极影响，组织公民行为也是角色外绩效考核的重要指标之一。George等[12]提出的献身组织精神，即根据组织需要贡献自己行为的意愿和能力。Borman等[13]提出的关系绩效，指直接生产、提供服务所体现的任务绩效外，亲组织行为、组织公民行为、奉献精神等社会及心理行为。

组织公民行为的维度从Organ[14]提出的利他主义、一般顺从的二维结构，逐渐发展到五维结构，再到Podsakoff等[15]的七维结构，包括帮助行为、体育精神、组织忠诚度、组织合规、个人主动、公民美德、自我发展。我国樊景立课题组[16-18]以中国企业为研究对象对组织公民行为进行了实证研究，结果表明西方的组织行为学理论同样适用于中国企业。

组织公民行为作为关系绩效的一个考核指标，反映了人际关系的促进和工作的奉献，医疗团队中人际关系融洽能够鼓舞士气，加强合作，工作奉献也是自律和职业精神的体现。医务人员作为知识型专业技术人员，具有突出的学习和研究能力，是高知人群的代表，其需求层次通常属于马斯洛需求层次中的自我实现需求，在工作中注重自我价值的实现，热衷于救死扶伤、大爱无疆。在医疗服务中为患者提供更多的是自主性的服务，忠诚于白衣天使这一职业而非固定组织，其在执业的过程中期望的回报不仅仅局限于劳动契约中明确的报酬，更多的期望是疾病的治愈和人类的健康。医院管理者在注重于显性的工作绩效指标的同时，不应忽略正式契约外医务人员对团队的贡献行为，尤其是组织公民行为对关系绩效的影响，组织公民行为作为成员与团队间的纽带，对高效的人力资源管理有着不可估量的促进作用。

1.1.3 医务人员职业精神

医务人员职业精神的研究受到国外医学专业精神研究的影响，从2002年以后以《新千年的医学专业精神——医师宣言》为参照，中国学者开始对职业精神作为一个独立的领域进行研究，其精神主要为三个原则：以患者为中心、患者自主、致力公平，其抽象的人文精神没有更具体化和行为化，所以对医师职业精神的评估需要在医疗实践中具体的行为作为观测要素[19]。在组织奖惩体系内无法找到职业精神为标准的考核指标，所以在管理中经常被忽略。医务人员的职业精神从道德层面步入公共卫生服务层面，其利他行为和公益行为体现出角色外行为的特征，其与组织公民行为极其类似[20]。但与组织公民行为有着本质不同，职业精神关注深层次的信仰和精神，组织公民行为是个人行为[21]。

1.1.4 团队互动过程

Cohen等[22]将团队互动过程定义为成员间及其与外部对象间的交互活动，例如沟通、冲突、支持、学习、凝聚力。Marks等[23]将团队互动过程定义为团队成员间通过对团队目标的认知、言语和行为活动等方式将输入转化为结果的行为。团队互动过程的维度主要有任务维度和人际维度，其中人际维度为核心内容，医疗团队互动过程带有强烈的行业特征，涉及团队成员在诊疗过程中对医学知识的学习、医疗风险的监督、共同完成疾病的治疗、科研的攻关等医疗卫生任务，团队成员包括医师、护师、卫生技师等人员的不同分工和协作，来完成诊疗目标。本文以团队反思、团队监督、团队努力、团队学习四个要素为研究变量。团队反思借鉴了Simons等[24]的观点，指团队成员在工作中反思团队目标、过程、策略并使其适应团队现状和预期发展，医学作为实验科学，必须经过不断反思、纠正错误，促进临床诊疗的发展。团队监督指观察并督促团队成员的行为，及时发现并纠正过失、绩效降低的过程，促进团队目标的完成[25]，如在手术中主刀、助手互相监督减低医疗风险，增加默契度。团队努力指团队成员将精力、资源、技术用于完成团队任务的过程[26]117，团队成员的努力在主观能动性和支持、鼓励信任等情感因素的推动下，促进医疗团队高效、高质量地完成医疗服务。团队学习指医学理论与知识构建、再将其传播、共享的过程，团队成员通过前沿领域的探究、病案讨论、科学实验等形式构建新的知识体系应用于临床。

1.2 研究假设

组织公民行为的影响因素分为前因变量和结果变量，Podsakoff等[15]将前因变量分为个人特质、工作特征、组织特征、领导行为，结果变量分为对绩效的影响和对绩效评估与组织决策的影响。本文在前因变量中选取了个人特征中医务人员这一类高知识群体，并研究其职业精神，工作特征中主要为医疗工作这一高技术、高强度、具有一定风险的行业，在领导行为上没有在交易型、变革型、道德型等领导类型上做具体区分，不在研究范围内。在组织特征中，选取了团队信任以及团队互动过程中团队反思、团队监督、团队努力、团队学习等体现组织氛围和活动过程的变量。基于以上分析，提出如下假设：假设1：团队信任对组织公民行为起到正向影响。假设2：团队反思在团队信任对组织公民行为的影响中起到中介作用。假设3：团队监督在团队信任对组织公民行为的影响中起到中介作用。假设4：团队努力在团队信任对组织公民行为的影响中起到中介作用。假设5：团队学习在团队信任对组织公民行为的影响中起到中介作用。假设6：医务人员职业精神在团队信任和组织公民行为间的关系起到正向调节作用。模型假设见图1。

图1 团队信任、团队互动过程、医务人员职业精神、组织公民行为模型研究

2 研究设计

2.1 研究对象

本文样本来自天津市三家三甲专科医院的医生、护士、医技人员，共发放问卷250份，回收有效问卷240份，有效率96%。本文主要研究长期且成员相对固定的医疗团队，其团队形成时间长，保持良好的合作关系和人际关系，团队信任对团队关系绩效的影响更为明显。共调查21支医疗团队，其中6人～10人团队13支，涉及90人，占比37.50%；11人～20人团队5支，涉及69人,占比28.75%；21人～30人团队3支，涉及81人, 占比33.75%。医生115人，占比47.92%；护士72人，占比30.00%；医技人员53人，占比22.08%。男性77人，占比32.08%；女性163人，占比67.92%。平均年龄(41.54±8.31)岁；平均工龄(19.63±9.93)年。

2.2 调查工具

本研究调查量表均使用Likert五点计分量表，依照同意程度给予1分～5分，得分越高表明越同意，其测量指标的特征越显著。各变量测量量表参照类型、维度、条目、内部一致性系数见表1。

2.3 统计学方法

本文采用SPSS 26.0统计软件进行相关性分析和多层回归分析中介效应和调节效应，用SPSS AMOS 25.0进行模型拟合度检验，P<0.05为差异有统计学意义。各变量的相关系数详见表2。

表1 调查量表汇总

表2 描述性统计及相关性分析

3 结果

3.1 模型的拟合度检验结果

用SPSS AMOS 25.0进行的结构方程模型配适度检验，从契合度、优化度检验实际数据与路径分析的适配程度，经过五次修正，最终模型适配效果良好，除了χ2值、P值、χ2自由度比值外，其他指标均达到适配标准。根据方杰等[34]学者的研究发现，当样本量较大时，χ2较大引起拟合较好的模型被拒绝，因此本文不采用χ2值、P值、χ2自由度比值作为适配检验指标。模型适配度检验结果见表3，模型标准化路径图见图2。

表3 模型适配度检验结果

图2 模型标准化路径图

3.2 团队互动过程中介作用分析

从表2可以看出团队信任与组织公民行为具有显著的正相关，假设1成立。验证医疗团队成员的内部信任通过团队互动过程的中介作用，促进团队信任与组织公民行为之间的关系。分别检验团队反思、团队监督、团队努力、团队学习对于团队信任在组织公民行为间的中介作用，分两次进行回归分析，第一次回归分析先加入团队信任，第二次回归分析再加入中介变量，中介作用分析见表4。

表4 团队互动过程各变量的中介作用检验

由表4发现，团队信任对组织公民行为的回归系数由0.680下降为0.374，团队反思的回归系数为0.491，存在显著关系，调整后R2由0.460增加到0.606，团队反思的加入使得团队信任对组织公民的相关性减小，团队反思在团队信任对组织公民行为的影响中存在部分中介作用，假设2成立。同理，团队监督、团队努力、团队学习的回归系数为0.360、0.305、0.185，对应模型中团队信任的回归系数为0.464、0.433、0.581，调整后R2分别为0.541、0.495、0.477，可得团队监督、团队努力、团队学习对组织公民行为有正向影响，存在部分中介效应，假设3、4、5成立。

3.3 医务人员职业精神调节作用分析

验证医务人员职业精神在团队信任和组织公民行为间调节作用，分两次进行回归分析，第一次回归分析先加入团队信任，第二次回归分析再加入团队信任与医务人员职业精神的交互变量，调节作用分析见表5。

表5 医务人员职业精神的调节作用检验

由表5发现，第二次回归分析调整后R2的0.644，高于第一次回归分析调整后R2的0.460，在引入团队信任与医务人员职业精神的交互项后，模型拟合效果较好，调节变量标准回归系数0.767，说明医务人员职业精神在团队信任和组织公民行为间起到正向调节作用，假设6成立。

4 讨论

4.1 团队互动和医务人员职业精神在管理中的启示

团队反思、团队监督、团队努力、团队学习等维度的团队互动过程作为前因变量，在团队信任对组织公民行为的影响中起到中介作用，团队领导者应该关注团队互动中的每一个环节，动态地完善团队成熟过程中形成阶段、震荡阶段、规范阶段和执行阶段成员间的组织活动，团队信任才能通过成员间的互动对组织公民行为产生正向影响。医务人员职业精神作为调节变量，对团队信任和组织公民行为均产生影响，医务人员具有较高的职业精神则会促进团队信任和组织公民行为，这是一种“同生共长”的效应，领导者在甄选团队成员时应挑选职业精神高的人才，这样的医务人员更加融入集体，甘于奉献，现代高效的医疗团队离不开成员间的信任与互助，这也是一个有凝聚力团队的核心要素[22]。

4.2 建立和维护团队中的信任

团队信任不是自然而然就形成的，必须进行仔细的维护和管理，高度信任有助于降低管理成本，从而润滑了团队的平稳、和谐的运作。信任的发展和变化有其规律性和发展阶段性，Lewicki等[26]124将团队中信任形成过程划分为三个阶段：基于演算的信任、基于知识的信任、基于身份认同的信任。当团队成员从基于演算的信任开始建立有关知识偏好的需求，这就为信任发展的过渡鉴定了基础，当基于知识的信任迁移到基于身份的认同，试图了解成员彼此更多、强烈认同他人需求的时候，信任则向更高一阶段发展。团队管理者的责任就是感知信任阶段的根本性转变，识别团队成员间从知识的扩展到彼此的认同。医疗团队信任的建立和维护，小到定期的病例、处方的沟通与交流，大到突发事件的应急处理，在不同背景和活动中像“耕种”一样培养着成员间信任，理解和欣赏成员的意图，随着成员认同和拥护的团队目标而发展。

及时发现已经破裂的信任并致力于修复信任也是一个团队需要关注的重点，信任下降一般出现在一次违反团队规则的行为中，情感上成员会感到强烈的愤怒、伤害、沮丧，认知上会思考情况的严重性和责任的归属，但最终都会腐蚀团队的信任。团队管理者需要在修复过程中投入时间和精力，对过失者进行教育和警示，责其对违反行为承担责任，通过道歉取得其他成员的谅解。例如，一次医疗事故的发生，一个医疗器械操作不当，都会给团队带来损失，严重的会给团队士气造成重伤，在重建信任的过程中，团队领导者需要对事件本身及其后果进行评估整改，将其变成信任的“建设性”事件。

4.3 运用组织公民行为提高关系绩效

医疗团队提高组织公民行为可以促进医务人员职业精神的弘扬和践行，形成团结互助的工作氛围，积极参与医疗团队建设和公益活动，愿意为帮助同事解决困难，自觉节约医疗资源，协调医务人员的关系和医患关系，组织公民行为能够充当医疗团队运行的“润滑剂”，减少团队成员的相互摩擦，促进医疗服务质量的提高，有效地协调团队成员间的活动，增强团队吸引人才和激发人才潜力的能力，从而促进团队效率的提高。组织公民行为是团队成员自愿合作的行为，降低了维护团队运作的人力资源成本，无需配备专职的秘书去协调事务性的工作，提升关系绩效，使团队能将核心力量用于医疗服务。

4.4 运用组织公民行为提高医疗团队的竞争力

由于组织公民行为是非劳动契约所要求的角色外行为，这些行为难以觉察和量化，其所产生的效用无法用显性的指标衡量，团队领导者需要提供强有力的组织支持，认可每位团队成员的价值，支持每位成员的工作，对其为团队做出的贡献进行嘉奖，医务人员分享医学前沿知识，互相传授医疗经验，虚心向医术高超的专家求教，宣传医学科普常识等发挥自身的专业技术能力的行为，能够促进团队的发展，使其为患者和社会做出更多的优质服务。

4.5 激光视力矫正医疗团队实例应用

天津市眼科医院激光视力矫正医疗团队由眼科临床医生、视功能检验医师、护师、医学检验技师等16名卫生专业技术人员组成，团队领导者运用团队信任和团队互动过程理论，达到提高成员组织公民行为的效果。由不同专业组成的医疗团队成员通过长期的临床一线工作建立起认知信任和情感信任，各专业技术人员通过病情诊断、视功能检查、术前治疗、术后治疗等医疗数据的横向、纵向的对比筛查进行互相监督，通过学科交叉性的学习与培训，不断努力改进医疗技术。在团队信任的基础上，通过团队互动过程，遇到病情复杂的患者，进行多学科联合会诊，共享医疗数据信息，最大化降低医疗风险，以精湛的医术和职业精神攻克了治疗近视中诸多的视觉光学与临床问题。

4.6 研究局限性及未来方向

本文未研究组织公民行为的负面效应，如成员将主要精力从工作任务中分散到任务外，降低任务绩效，产生角色模糊、工作与生活间的矛盾等影响。调查对象为各专科形成的长期医疗团队，未涉及临时团队，如联合会诊而形成的临时团队、多学科手术等短暂合作后将解散的团队，在后续研究中应增加样本的种类。检验中介作用和调节作用的调查样本以随机一个时间点出发研究进行回归分析，未考虑时间的变化对变量各维度的改变，后期应考虑纵向研究团队建设时间段中团队互动过程各维度对组织公民行为的影响。