发热、血钠联合中性粒细胞百分比对肺结核继发结核性脑膜炎的诊断价值

朱文芳，赵 卉，张宜文

(1. 安徽医科大学第二附属医院呼吸科，安徽 合肥 230000； 2. 安徽省胸科医院呼吸三科，安徽 合肥 230000)

结核分枝杆菌除了牙齿与头发外，可感染人体的任何器官部位。我国结核分枝杆菌感染人数非常多，为重大公共卫生问题[1-2]，肺结核是结核病最常见的一种，具有一定的传染性。结核性脑膜炎(TBM)是所有结核病中病情最重，病死率最高的肺外结核病[3]，临床上肺结核患者不少继发TBM，TBM早期临床表现常无明显特异性，易漏诊。无明显脑部疾患症状时，临床上肺结核患者不会常规进行腰椎穿刺术采集脑脊液生化检查或脑部影像学检查，故需要一种无创而简易的诊断向导，指导临床减少肺结核患者继发性TBM的漏诊，改善TBM患者预后，降低病死率。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2015年10月—2018年10月安徽医科大学第二附属医院呼吸科收治的肺结核患者，确诊肺结核后随访6个月，肺结核继发TBM 的146例患者为研究组，肺结核未继发TBM患者分别按照男女分组，按入院时间分层抽取584例(研究组与对照组患者数按1∶4进行性别匹配)为对照组。研究组患者中，男性104例，女性42例，年龄6～85岁，平均(41.51±19.70)岁；对照组患者中，男性416例，女性168例，年龄14～90岁，平均(44.98±19.21)岁；研究组与对照组患者的性别、年龄差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：(1)明确诊断为肺结核患者，2018年5月1日之前确诊患者符合WS 288—2008《肺结核诊断标准》[4]；2018月5月1日及之后确诊患者符合中华人民共和国卫生行业标准-肺结核诊断(WS 288-2017)[5]。(2)首次就诊者。排除标准：(1)中途失访、资料不完整、治疗不规范者；(2)合并除TBM外的肺外结核者；(3)TBM出现在肺结核之前者。TBM诊断标准:具有以下1项或多项TBM的症状或体征:头痛、呕吐、发热、易激惹、颈项强直、癫痫、局部神经损伤表现、昏睡、意识改变。患者应满足A或B标准，其中A为具有典型的症状或体征的同时至少符合以下条件的1项:脑脊液分离培养出结核分枝杆菌,脑脊液镜检到抗酸杆菌,PCR法检测出结核分枝杆菌；B为有疑似症状或体征及脑脊液改变同时在其与结核病组织学改变一致的脑或脊髓中镜检出抗酸杆菌,或肉眼可见的脑膜炎(尸检时)。

1.3 研究方法 收集研究组、对照组患者的临床发热症状指标、血钠及中性粒细胞百分比，研究组采集的是首次确诊继发性TBM时1周内的首次数据，对照组采集的是首次确诊肺结核入院时1周内的首次数据。比较两组患者临床发热症状指标、血钠及中性粒细胞百分比，应用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线评价发热、血钠、中性粒细胞百分比及三者联合对诊断肺结核继发TBM的效能，计算曲线下面积(area under curve，AUC)并确定临界点。

1.4 数据处理 应用SPSS 23.0软件进行数据处理，计数资料用百分率描述，比较采用χ2检验；计量资料用均数+标准差描述，比较采用t检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。采用ROC曲线对诊断效能进行分析。

2 结果

2.1 两组患者情况比较 研究组患者发热的比率高于对照组患者[80.82% (118/146) VS 34.42% (201/584)]，血钠低于对照组患者[(133.46±6.84)mmol/L VS (138.64±3.31)mmol/L]，中性粒细胞百分比高于对照组患者[(75.02±13.42)% VS (66.28±11.46)%]，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

2.2 诊断效能及临界点 通过Medcalc 19.0分析血钠及中性粒细胞百分比诊断肺结核继发TBM患者的临界点分别为135.30 mmol/L、73.40%。发热、血钠、中性粒细胞百分比及三者联合诊断肺结核继发TBM的约登指数最大分别为0.464、0.444、0.385、0.531，敏感度分别为80.82%、56.85%、65.07%、63.70%，特异度为65.58%、87.50%、73.46%、89.38%，对三者AUC进行Z检验，两两比较均P>0.05,故三者AUC差异无统计学意义。发热、血钠、中性粒细胞百分比及三者联合诊断肺结核继发TBM的AUC分别为0.732、0.768、0.727、0.845，三者联合对肺结核继发TBM诊断效能最高。见表1、图1。

表1 发热、血钠、中性粒细胞百分比及三者联合对诊断肺结核继发TBM的诊断效能

图1 发热、血钠、中性粒细胞百分比及三者联合对诊断肺结核患者继发TBM的ROC曲线

3 讨论

结核病的临床表现各一，TBM患者亦是如此，TBM的典型症状为头痛、呕吐、发热，脑膜刺激征阳性。但在临床工作中经常会遇到症状非典型患者，如发热并非所有结核患者均存在，有的患者有发热症状，但有的患者无发热症状。研究[6-7]表明 ，不发热脑膜炎依次常见于癌性脑膜炎、新生隐球菌性脑膜炎和TBM，而发热性脑膜炎以细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎可能性大。本研究中肺结核继发TBM患者相较于单纯肺结核患者，发热症状更多见(P<0.05)，ROC曲线提示肺结核患者出现发热对于诊断继发TBM有临床指导意义。

中性粒细胞在血液细胞免疫系统中具有重要作用，可防止病原体在体内扩散，是临床作为非特异性感染依据的一项指标。结核分枝杆菌感染为一种慢性炎症，肺结核继发TBM可能有炎症进展，并可能通过中性粒细胞数量的变化体现，但中性粒细胞的数量受血液疾患、免疫力低下等多种因素影响，故本研究采用中性粒细胞百分比作为研究因素。文献报道[8-9]血中性粒细胞百分比在TBM患者中分别为(78.22±6.15)%、(79.2±4.5)%，本研究中血中性粒细胞百分比在肺结核继发TBM患者中为(75.02±13.42)%。以脑脊液压力、氯化物、蛋白质，血中性粒细胞百分比及有无磁共振成像(MRI)病灶这5个指标建立函数鉴别诊断脑膜炎性质，其中TBM函数中的血中性粒细胞百分比所占常数项在各种脑膜炎最高且为正值[8-9]，提示血中性粒细胞百分比越高，各种脑膜炎感染中结核感染的可能性越大，本研究中血中性粒细胞百分比>73.40%时，肺结核继发TBM可能性越大，与上述结论一致。

多项研究[10-18]结果显示，TBM患者常常合并低钠血症，原因有抗利尿激素异常分泌综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH)、脑耗盐综合征(cerebral salt wasting syndrome, CSWS)、尿崩症和饮食不合理等，以前两者为主。TBM低钠血症的机制如下:(1)SIDAH。TBM患者炎症刺激下丘脑-垂体系统, 垂体抗利尿激素(ADH)分泌增多, 导致水潴留和稀释性低钠血症，间脑及中脑损伤导致醛固酮分泌减少, 尿钠增加。(2)CSWS。心/脑钠肽介导的肾神经调节紊乱，外排血钠增加。临床上公认TBM常常合并低钠血症，但对于肺结核继发TBM患者，本研究发现若肺结核患者血钠<135.30 mmol/L时，继发TBM可能性增加。本研究血钠的临界点与临床上的低钠血症定义(血钠<135 mmol/L)的血钠值非常接近，当肺结核患者血钠低时，应尽量准确地判断患者为何种原因导致的血钠偏低，采取对症治疗，积极纠正低钠，改善患者预后。

综上所述，肺结核患者如出现血钠<135.30 mmol/L或血中性粒细胞百分比>73.40%或出现发热症状，尤其为以上三者情况同时存在时，临床上应高度警惕继发TBM的可能，应积极排查，早期诊断继发性TBM，提前干预，改善患者预后。