中南大学湘雅医院2013—2017年细菌耐药性监测

李艳明，简子娟，邹明祥，刘清霞，晏 群，刘文恩

(中南大学湘雅医院检验科，湖南 长沙 410008)

随着抗菌药物的大量使用，细菌耐药问题日益严峻，已成为全球广泛关注的公共卫生问题。不同地区不同医院抗菌药物使用不同，不同医院分离的主要细菌不尽相同，细菌耐药性也存在很大差异。中南大学湘雅医院是集医疗、教学、科研、健康管理为一体的大型综合性医院，其细菌耐药形势有其自身的特点。动态监测细菌耐药性的变迁，防止耐药菌株的暴发流行十分必要。现总结该院2013—2017年细菌耐药监测数据，对检出的细菌分布和药敏结果进行分析，为医院管理部门制定相关政策和临床医生合理使用抗菌药物提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 细菌来源 收集中南大学湘雅医院2013年1月1 日—2017年12月31 日分离的所有需氧菌(厌氧菌、真菌、分枝杆菌除外)，剔除同一患者分离的重复菌株。

1.1.2 材料 培养基、药敏纸片及E-test条，哥伦比亚血琼脂、MAC琼脂、嗜血杆菌巧克力琼脂、MH琼脂、含血MH琼脂、HTM琼脂为江门凯林公司产品，药敏纸片为英国OXOID产品，青霉素、万古霉素、头孢呋辛、美罗培南、利奈唑胺等E-test检测条，头孢硝噻吩纸片为郑州安图生物工程股份有限公司产品。

1.2 方法

1.2.1 细菌鉴定 采用VITEK 2 Compact全自动鉴定药敏系统和布鲁克质谱仪进行细菌鉴定。

1.2.2 药敏试验 参照当年美国临床实验室标准化协会(CLSI)推荐的药敏试验方法进行药敏试验。普通细菌药敏采用梅里埃VITEK 2 Compact 全自动鉴定药敏系统，革兰阳性菌采用GP67药敏卡，肺炎链球菌采用GP68药敏卡，革兰阴性菌采用GN13和GN16药敏卡；流感嗜血杆菌和溶血链球菌采用湖南天地人药敏系统，遇到特殊耐药表型采用E-test法复核。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、流感嗜血杆菌ATCC 49247、肺炎链球菌ATCC 49619。药敏结果判断参照CLSI (2017 版)M100-S27[1]标准，鲍曼不动杆菌对替加环素的药敏判断标准为敏感≤2 μg/mL，耐药≥8 μg/mL[2]。

1.2.3 统计分析 数据统计分析应用whonet 5.6软件，检出率或耐药率的比较及线性变化趋势应用SPSS 22.0统计软件进行卡方检验，以P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细菌分布 共分离38 075株细菌，其中革兰阳性菌13 184株(占34.6%)，革兰阴性菌24 891株(占65.4%)。革兰阴性菌居前五位的分别是大肠埃希菌(5 158 株，13.5%)、不动杆菌属(4 740株，12.4%)、克雷伯菌属(4 470株，11.7%)、铜绿假单胞菌(3 577株，9.4%)、肠杆菌属(1 452株，3.8%)，革兰阳性菌居前五位的分别是凝固酶阴性葡萄球菌(4 008株，10.5%)、肠球菌属(3 216株，8.4%)、金黄色葡萄球菌(3 096株，8.1%)、草绿色链球菌(1 319株，3.5%)、肺炎链球菌(398株，1.0%)。2013—2017年各年度病原菌分布见表1。

2.2 标本来源 38 075株病原菌，主要来自于呼吸道标本和伤口脓液，分别占39.3%、15.2%， 血、尿来源占比也较高，分别占11.8%、9.8%。详见表2。

表1 2013—2017年中南大学湘雅医院患者标本分离病原菌

表2 2013—2017年中南大学湘雅医院患者分离细菌标本来源分布

2.3 不同标本主要细菌分布 呼吸道标本主要分离细菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，伤口脓液主要分离细菌为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌，血标本主要分离细菌为凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌，尿标本主要分离细菌为大肠埃希菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯菌。见表3。

表3 2013—2017年中南大学湘雅医院不同标本分离居前5位的菌种分布

2.4 病原菌药敏结果

表4 2013—2017年中南大学湘雅医院金黄色葡萄球菌对常见抗菌药物的耐药率(%)

表5 2013—2017年中南大学湘雅医院凝固酶阴性葡萄球菌对常见抗菌药物的耐药率(%)

表6 2013—2017年中南大学湘雅医院粪肠球菌和屎肠球菌对常见抗菌药物的耐药率(%)

表7 2013—2017年中南大学湘雅医院草绿色链球菌和β溶血链球菌对常见抗菌药物的耐药率(%)

表8 2013—2017年中南大学湘雅医院非脑膜炎肺炎链球菌对常见抗菌药物的耐药率(%)

表9 2013—2017年中南大学湘雅医院大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对常见抗菌药物的耐药率(%)

表10 2013—2017年中南大学湘雅医院铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率(%)

表11 2013—2017年中南大学湘雅医院流感嗜血杆菌对常见抗菌药物的耐药率(%)

2.5 多重耐药菌检出情况 2013—2017年MRSA、耐万古霉素肠球菌(VRE)的检出率逐步下降(P<0.01)，耐碳青霉烯大肠埃希菌(CRECO)、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRKP)、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CRAB)的检出率逐年明显上升(均P<0.01)，耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(CRPA)的检出率基本稳定在30%左右。见表12。

3 讨论

2013—2017年共分离细菌38 075株，其中革兰阳性菌占34.6%，革兰阴性菌占65.4%，与全国CHINET监测网[3]、武汉同济医院[4]监测数据基本一致。通常认为引起社区感染的细菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，既可引起医院感染又可引起社区感染的是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌，主要引起医院感染的是铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌[5]。本院分离菌居前五位的是大肠埃希菌、不动杆菌属、克雷伯菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、铜绿假单胞菌，可能与本院住院患者病情重、住院时间长有关。

表12 2013—2017年中南大学湘雅医院多重耐药菌的检出率[%(株)]

MRSA是医院感染重点监测细菌。2013—2017年本院MRSA分离率为31.7%，略低于CHINET监测网[3]、陕西省耐药监测网[6]的监测数据。与文献[7]报道MRSA 分离率仍在上升相比不同，五年中本院MRSA分离率呈下降趋势(P<0.01)，可能与对分离出MRSA患者采取早期接触隔离措施，以及医护人员手卫生意识、行为提高有关。MRSA对庆大霉素、四环素、利福平、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的耐药率逐年下降(均P<0.01)。MRSA对利福平和氟喹诺酮类抗菌药物的敏感性增加可能是因为金黄色葡萄球菌的遗传结构改变，Li等[8]研究发现，2013年MRSA的主要基因型是 ST239-t030-MRSA，2016年则为ST59-t437-MRSA，ST239-t030-MRSA对利福平、四环素和氟喹诺酮类抗菌药物的耐药性更强。本院MRSA 对氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗菌药物的耐药率逐年下降的原因有待进一步研究。

本研究中CRKP检出率由2013年的12.0%上升至2016年的25.1%和2017年的24.7%，增长趋势与国内相关报道[9-10]一致。本院CRKP主要来源于中心ICU(9.5%)、神内ICU(6.6%)、神外ICU(5.2%)。文献[11]报道，入住ICU，碳青霉烯类、喹诺酮类、糖肽类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复合剂等抗菌药物暴露，免疫抑制、手术、机械通气等是CRKP感染的危险因素。王娜等[9]发现，CRKP的分离率与同期广谱头孢菌素类、碳青霉烯类和青霉素酶抑制剂复方制剂的用量有明显的相关性，但未发现CRKP分离率与氨基糖苷类和氟喹诺酮类之间的相关性。因此，为遏制或减缓CRKP的发生，有必要合理使用上述抗菌药物。需从手卫生管理，有效的隔离预防措施，落实环境和设备清洁消毒以及暴发医院感染的控制等方面着手，有效预防与控制多重耐药菌的医院感染[12]。

鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率2013—2016年为2.6%～9.3%，2017年突然升至50.9%，分析原因是2017年之前使用头孢哌酮/舒巴坦的药敏纸片含量为75 mg/75 mg，2017年改为75 mg/30 mg。多重耐药不动杆菌常存在染色体编码的β-内酰胺酶，包括C类不动杆菌属细菌来源的头孢菌素酶和D类苯唑西林酶，以及质粒介导的A类β-内酰胺酶[13]。舒巴坦是一种常见的β-内酰胺酶抑制剂，头孢哌酮与舒巴坦联合治疗可增强其对耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性，且头孢哌酮/舒巴坦的抑菌活性随着舒巴坦比例的增加而增加[14-15]，由此可以解释2017年鲍曼不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率突然升高的现象。因此，当某种细菌对某种抗菌药物的耐药率剧升/降时，首先应确定是否因检测方法不一致所致。鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率在2016年后出现明显上升，是由于2013—2015年阿米卡星结果是自动化仪器MIC法，2016年后采用MIC法加K-B纸片法复核。仪器说明书提及鲍曼不动杆菌对阿米卡星的药敏结果不可靠，因此需进行必要的药敏复核检测。

2013—2015年流感嗜血杆菌对喹诺酮类的不敏感率较高，其药敏检测采用自动化仪器MIC法，未进行其他药敏方法复核。2016年使用新的药敏板条系统，其耐药率明显下降，提示可能存在仪器的系统误差。在以后的工作中需及时总结和药敏复核检测，争取及时发现实验误差。Kuo等[16]报道台湾地区流感嗜血杆菌对左氧氟沙星的不敏感率由2002年的2.0%逐渐上升至2010年的21.3%，其原因主要是不同地区老年人群中克隆传播所致。文献[17]报道广州某医院流感嗜血杆菌对环丙沙星的不敏感率仅为1.7%，不敏感菌株gyrA和parC基因存在氨基酸替代。流感嗜血杆菌的AcrB中存在氨基酸取代Arg327Ser时，可引起阿奇霉素MIC增加，从而导致流感嗜血杆菌对阿奇霉素不敏感[18]，本研究中流感嗜血杆菌对阿奇霉素的不敏感率也较高，与2017年CHINET[3]监测数据一致，但本院流感嗜血杆菌对阿奇霉素不敏感的具体机制有待进一步研究。

本院细菌耐药形势依然十分严峻。在应对多重耐药菌的威胁时，只有坚持以预防感染为中心，抗菌药物管理和医院感染管理两手抓两手硬[19]。细菌耐药监测工作必须持之以恒，并加强数据分析和总结，以及时反映医院和地区的耐药菌流行情况和变化趋势，为医院管理者制定感染控制政策提供参考，为医生经验性使用抗菌药物提供依据。