构建整合的“叙事医学”实践体系培养医学生人文精神

蔡巧玲　叶熊　高静　唐红梅　黄鹏

[摘 要] 以医学人文教育为目标，构建贯穿于临床医学专业教育全程的“叙事医学”人文精神教育体系，形成了早期社区实践、疾病诊疗实践、预防医学实践三个阶段的“叙事医学”教学体系，并进行了有效的实践。医学生通过自主采集、撰写“叙事医学”故事，从而实现医学人文精神教育的目的。

[关键词] 整合;叙事医学;临床实践;人文精神

[作者簡介] 蔡巧玲（1963—），女，江西九江人，临床医学院院长，研究方向：医学教育。

[中图分类号] G421    [文献标识码] A    [文章编号] 1674-9324（2020）25-0183-02    [收稿日期] 2020-02-03

一、“叙事医学”与医学人文

培养医学生的医学人文精神，已经成为全球医学教育关注的问题。Rita Charon教授于2000年提出“叙事医学”（Narrative Medicine）的医学模式。所谓叙事医学就是具有“叙事能力”的临床医生通过“吸收、解释、回应患者的故事和困境”，来提供充满尊重、共情、专业和信任的医疗照护，弥合了技术与人性的鸿沟，为紧张的医患关系“松绑”[1]。具有革命性的“叙事医学”将文学虚拟、虚构的方法与价值引入医学，挑战了实证主义的传统，构成与循证医学的互补[2]。韩启德院士提出，“叙事医学”是训练医生如何见证患者的苦难。疾病是一个故事，同样的疾病不同的患者，衍生出不同的故事[3]。

二、“叙事医学”在医学人文教育中的探索与实践

（一）应用行动研究法对“叙事医学”进行探索

本文通过诊断性行动研究，探索“叙事医学”在实践中运用和可能收到的效果[4]。本校临床医学院自2017年开始，在自然、真实的临床医学教育环境中，通过“叙事医学”的体系构建—教学实践—阶段总结—系统反思两个螺旋过程，完善“叙事医学”教学实践，确保“叙事医学”实现医学人文教育的目标。

（二）构建贯穿全程的“叙事医学”医学人文教育体系

构建早期社区实践、疾病诊疗实践、预防医学实践三个阶段的“叙事医学”教学体系，将倾听、沟通、反馈、反思、文学写作的能力作为“叙事医学”实践的教学要求，循序渐进地植入医学生的职业素养基因中，培养医学生以谦卑、敬畏的态度面对疾病、苦痛、生命，训练医学生的共情能力，引导他们对医疗行为和医患关系的反思，提高对患者的理解、共情能力，最终提高疾病防治效果。[5，6]

早期社区实践、早期临床实践、预防医学实践三门课程，分别安排在第一学年、第二学年、第三学年的小学期，进行“叙事医学”的实践。

1.早期社区“叙事医学”实践。一年级医学生在社区卫生服务中心进行为期两周的见习，通过观摩全科医学门诊、社区病房或慢病家庭病床访谈进行学习，要求每位医学生完成三例慢性疾病患者的访谈，撰写一份“叙事医学”故事。

2.临床疾病的“叙事医学”实践。在临床见习阶段，以常见病、多发病、急性疾病、肿瘤等为切入，根据临床的可及性每位学生撰写一份“叙事医学”故事。

3.疾病预防“叙事医学”实践。在预防医学见习阶段，从慢性病、传染病、公共卫生事件等问题中选择主题，每位学生撰写一份“叙事医学”故事。

（三）以医学生为主体，以能力为导向的“叙事医学”实践

我校临床医学专业374名医学生实施了“叙事医学”的教学实践，其中2016级104名完成了早期社区“叙事医学”实践、临床疾病的“叙事医学”实践、疾病预防“叙事医学”。2017级120名完成了早期社区“叙事医学”实践、临床疾病的“叙事医学”实践。2018级150名完成了早期社区“叙事医学”实践。

在教师指导下，设计慢性病深度访谈提纲，在社区卫生服务中心以患有高血压病、糖尿病等慢性疾病的65周岁及以上老年人为采访对象。叙事故事采集过程中，将“关注、再现、归属”三个核心概念[7]，融入到病患采访中，收集叙事案例。按照“叙事医学”故事记录手册的要求，按患者为主体、故事完整、有情节心理三要素进行撰写[8]。三个年级共收集早期社区“叙事医学”实践故事374例，临床疾病“叙事医学”实践故事224例，疾病预防“叙事医学”实践故事104例。我们从中遴选70例进行编辑，由人民卫生出版社出版《叙事医学——医患故事70例》，作为医学人文教育辅助教材。《叙事医学——医患故事70例》以医学生的视角，观察医疗卫生体系、医学与社会、医学与技术、病人内心情感、病人疾患痛苦、医患关系的现状与重要性，以及医患关系的现状、医疗和预防的困惑等，以文学的方式撰写“叙事医学”故事。

三、“叙事医学”在医学人文精神教育中的展望

（一）学习国外“叙事医学”教育的经验

根据美国医学课程设置联合指导委员会统计，美国医科院校1994年就开设了“叙事医学”教育相关课程，到2015年开设此课的医学院校已达到90%以上。英国伦敦国王学院于2010年启动了医学人文学理学硕士项目，设置了必修核心模块“医学人文主题”和“医学人文技能”。2011年，瑞典的西部大学创立了“叙事医学”项目，并将其纳入本科生、研究生和继续医学教育中[8，9]。在我国，“叙事医学”虽然已经开始得到关注，但仍处于理论研究和应用探索阶段，还没有形成系统化的教学实践体系。

（二）我国已经开展多种形式的“叙事医学”实践

“叙事医学”理念已经逐步深入到国内医学教育，并出现多种形式的“叙事医学”实践。2014年，上海市第六人民医院和东方卫视推出的纪实节目《急诊室故事》，开创了急救医学知识科普新模式，受众超过5亿人次。以《急诊室故事》为窗口，社会公众了解到抢救室大门背后的故事，增进了医患沟通、共情、共鸣，有效缓解了日益紧张的医患关系[ 10 ]。临床医生通过高年级医学生和住院医师故事会的形式，讲述在临床医疗活动中对疾患痛苦、医患关系、诊疗经历、治疗成功或失败的感悟，进行总结、反思、感悟和教育。

（三）训练平行病历的写作，助力临床决策的人文性

“叙事医学”病历又称“影子病历”。医护人员在书写临床标准病历之外，应用非技术性语言书写病人的疾苦和体验，使医务人员重视对患者主观痛苦与体验的记录，帮助临床医生在进行临床诊疗决策时具有人文性，提高患者诊疗配合的依从性[ 11 ]。在平行病历写作时，探索适用于医学叙事的“六A”方案，即取得（Acquire）、提问（Ask）、查找（Access）、评估（Assess）、运用（Apply）和协助（Assist），用于临床实践的具体路径，来处理复杂、多样和多变的医疗数据[ 12 ]。

如何设置系统性的课程体系，确保“叙事医学”人文教育的可实施性、有效性，并切实提高临床医学服务的质量，还需要深入研究和进行远期观察。

参考文献

[1]CharonR.Narrative Medicine：Honoring the Stories of Illness[M].New York：Oxford University Press，2006：vii，107-140.

[2]王一方.临床医学人文：困境与出路——兼谈叙事医学对于临床医学人文的意义[J].医学与哲学，2013，34（ 9A）：14 -

18.

[3]韩启德.叙事医学让医学人文走向临床[J].中国医学人文，2018，4（09）：10.

[4]薛蓉，张雪钰.行动研究法在高校思政教育中的运用[J].学习月刊，2013，（20）：17-18.

[5]Milota M M，van Thiel GJMW，van Delden J J M et al.Narrative Medicine as a Medical Education Tool：A Systematic Review.Medical Teacher.2019，41（7）：802-810.

[6]Charon R.The Patient-physician Relationship.Narrative Medicine：A Model for Empathy，Reflection，Profession，and Trust[J].JAMA，2001，286（15）：1897.

[7]郭莉萍.什么是敘事医学[J].浙江大学学报（医学版），2019，48（ 5）：467-473.

[8]高静，项雨晨，金王婷，等.叙事医学在医学人文教育实践中的应用及展望[J/OL].高校医学教学研究（电子版），2018，8（2）：52-56.http：//www.cnki.com.cn.

[9]刘杰，杨晓霖.论叙事医学学科发展的几个问题[J].南方医学教育，2017，（02）：12-15

[10]岑珏，王道珍，李萍.叙事医学视角下的临床医学人文实践与思考[J].叙事医学，2019，4（2），260-263.

[11]Paolo Banfi，Antonietta Cappuccio，Maura E Latella et al.Narrative Medicine to Improve the Management and Quality of Life of Patients with COPD：The First Experience Applying Parallel Chart in Italy[J].International Journal of COPD，2018：13 287-297

[12]叶云婕，黄紫薇.叙事医学的发展现状及前景[J].循证医学，2015，（02）：108-112.

Abstract：Aiming at medical humanistic education，this paper constructs and implements a humanistic spirit education system of narrative medicine that runs through the entire course of clinical medicine professional education，forming three stages of narrative medicine teaching：early community practice，disease diagnosis and treatment practice，and preventive medicine practice.Medical students collect and write narrative medicine stories independently，so as to achieve the purpose of medical humanistic education.

Key words：integration;narrative medicine;clinical practice;humanistic spirit