手术室反向特伦德伦堡伯格卧位对术后低氧血症、误吸和住院时间的影响

王超群 王 茜 邱丽娜

四川省达州市中西医结合医院手术室 635000

反向特伦德伦伯格卧位原理是将床头抬高，以利用重力作用防止胃内容物或口咽分泌物反流而导致误吸的体位[1]。研究显示全麻下接受胸外科手术患者围手术期低氧血症、误吸发生率均与患者的水平卧位有关，围手术期误吸可引起多种并发症的发生甚至导致患者死亡[2]。更重要的是尽管患者使用带套囊的气管导管仍有可能出现误吸，因此大部分学者建议重症监护室机械通气期间抬高床头可有效保障吞咽障碍患者的进食安全。而对于气管内麻醉的外科手术患者多以仰卧、截石、侧卧或俯卧位为主，对于反向特伦德伦堡伯格卧位在手术患者中的使用目前的研究较少，因此本文旨在探讨全麻期间反向特伦德伦堡伯格卧位与患者术后低氧血症、误吸的关系，以评估该体位在全麻手术过程中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年6月—2018年6月在我院行全麻手术治疗患者116例进行分析。纳入标准：(1)≥18岁；(2)术前肺功能稳定，呼吸频率为12～24次/min呼吸，血氧饱和度(SpO2)≥94%；(3)术前患者神志清醒，智力正常，与医护人员无交流障碍；(4)患者及其家属已获知情同意。排除标准：(1)气管插管>术前24 h者；(2)开胸手术者；(3)心脏手术者；(4)格拉斯哥昏迷量表评分<13分者；(4)美国麻醉医师协会(ASA)分类Ⅴ或Ⅵ者。采用随机数字表法将患者分为两组，各58例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均由具有5年以上临床经验的医生实施麻醉及手术，两组患者均采用全麻。对照组根据手术要求取常规截石位或仰卧位等传统体位，观察组则取反向特伦德伦堡伯格卧位。在研究开始前成立由手术室护理人员、外科医生及麻醉师组成的研究小组，小组成员通过对反向特伦德伦堡伯格卧位相关文献进行检索，在手术护理及麻醉方面的报道多将床头抬高10°，因此本文采用数字量角器将手术工作台角度抬高10°，使患者呈头高臀低位。根据麻醉师的建议本文在3个时间段对患者实施反向特伦德伦堡伯格卧位，气管插管术时、气管拔管时及手术过程中使用反向特伦德伦堡伯格卧位。

1.3 评价指标 对比两组患者术后低氧血症、误吸、肺功能及住院时间的影响。(1)低氧血症标准：当术中SpO2明显<98%并且术中FiO2随后增加且术后SpO2与术前值相比下降≥5%时被认为是术后低氧血症；(2)误吸：术后48h内胸部X线摄影(胸片或CT)中存在术后低氧血症和急性肺浸润时可判断为误吸；(3)肺功能采用日本美能AS-507肺功能检查仪在治疗前以及治疗后7d、14d分别对患者用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(Forced FEV1)及第1秒用力呼气容积占肺活量比值(FEV1/FVC)进行对比。(4)比较两组住院时间。

2 结果

2.1 两组术后低氧血症及误吸发生率对比 观察组患者术后低氧血症、误吸发生率分别为5.17%及3.45%，明显低于对照组的22.41%、18.97%(P<0.05)，见表1。

表1 两组术后低氧血症及误吸发生率对比[n(%)]

2.2 两组手术前、后肺功能对比 术前两组患者肺功能对比差异无统计学意义(P>0.05)，术后对照组患者FEV1、FVC、FEV1/FVC指标均明显下降(P<0.05)，观察组FEV1、FVC、FEV1/FVC指标与术前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组手术前、后肺功能对比

2.3 两组患者住院时间对比 对照组住院时间为(7.85±1.29)d，明显高于观察组的(6.79±0.93)d(P<0.05)。

3 讨论

床头抬高卧位是临床上对于重症患者的重要护理措施之一，目前欧美国家已逐步用反向特伦德伦堡伯格卧位代替床头抬高卧位，根据治疗目的不同而选择合适的角度以改善患者肺部气体交换、减少患者误吸[3]。但目前反向特伦德伦堡伯格卧位的研究多集中于重症患者，对于手术患者手术过程中的应用方面研究较少，因此本文通过对比不同体位患者术后低氧血症、误吸、肺功能及住院时间等指标以评价反向特伦德伦堡伯格卧位对手术患者的价值，以期为该类患者的体位护理提供新的思路。

本文结果显示，观察组患者术后低氧血症、误吸发生率，明显低于对照组。传统体位患者头偏向一侧，颈部呈不同程度的扭曲，使得气管入口处有一定的扭曲状态，患者自觉颈部疲劳不适而容易发生刺激性咳嗽，从而使患者耐受实现缩短而不自觉地将偏侧的头转正而使气道不畅，但却可使胃内容物或气道分泌物滞留而引起误吸，导致术后低氧血症的发生。而反向特伦德伦堡伯格卧位的原理是将床头抬高，利用重力作用可减少胃内容物或口咽分泌物反流而引起误吸。全麻手术患者呼吸节律及幅度均明显改变，特别是对于部分轴索损伤的患者常出现呼吸异常而影响肺部气体交换，导致低氧血症的发生。反向特伦德伦堡伯格卧位可使膈肌下降，减少腹腔内容物的影响及胸腺、心脏对肺的压迫，同时在重力的作用下肺部血流量足部增多，使通气血流达到良好的匹配而改善气体交换，改善患者氧合状态降低误吸及低氧血症的发生。术后对照组患者FEV1、FVC、FEV1/FVC指标均明显下降，观察组FEV1、FVC、FEV1/FVC指标与术前差异均无统计学意义(P>0.05)。在正常卧位时腹腔内脏器向头端移位，重力方向发生改变而使膈肌位置抬高，影响膈肌的运动，加上卧位下肺血管容量增加而使肺容量减小因而使肺功能受到影响，反向特伦德伦堡伯格卧位可在重力作用下减少腹腔内脏器向头端移位，另外膈肌解剖位置为前高后低，此种向后的力可对胸腔容积及膈肌造成较大的影响，在反向特伦德伦堡伯格卧位可减少此种向后力的作用而减少对患者呼吸功能的影响。对照组住院时间为明显长于对照组，因反向特伦德伦堡伯格卧位对可明显降低低氧血症及误吸发生率，减少对患者肺功能的影响，有利于患者术后迅速康复，因而明显缩短了患者住院时间。