腹腔镜肠粘连松解术与开腹手术治疗粘连性肠梗阻的应用效果评价

冯军波

（河北省宁晋县妇幼保健院，河北 邢台）

0 引言

术后粘连是肠梗阻的最常见原因，占所有病例的75%。大约50%需要手术治疗，剖腹手术是首选方法，虽然开放手术被认为是粘连松解术的标准方法，但腹腔镜手术越来越受欢迎。粘连性肠梗阻的发病率和死亡率分别为14%～45%和4%左右。腹腔镜手术已经证明在粘连性小肠梗阻具有更多优势，提供较低的发病率，显著减轻术后疼痛，缩短住院时间。尽管如此，开腹手术仍被大多数人认为是标准手术方法[1-2]。本研究旨在探讨腹腔镜肠粘连松解术与开腹手术治疗粘连性肠梗阻的临床应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究招募了于2016年6月至2019年6月就诊于我院的粘连性肠梗阻患者，共计40例，将患者随机分为实验组和对照组，每组20例，对照组患者行开腹手术，实验组患者施行腹腔镜肠粘连松解术。实验组患者中，男性9例，女性11例，年龄为30～61岁，平均（42.9±6.1）岁，肠粘连程度：Ⅰ级8例、Ⅱ级7例、Ⅲ级5例；对照组患者中，男性12例，女性8例，年龄为34～62岁，平均（43.2±7.2）岁，肠粘连程度：Ⅰ级5例、Ⅱ级9例、Ⅲ级6例；实验组和对照组患者的一般资料无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 研究方法

对照组患者施行开腹手术：患者取仰卧位，行全身麻醉后，经由正中切口，探查腹腔肠粘连情况，将肠粘连区域进行钝性分离、松解或切除，行腹腔冲洗后，向腹腔注入透明质酸钠防止再次粘连，缝合关闭腹腔。术后予以对症支持治疗。

研究组施行腹腔镜粘连松解术治疗：患者取仰卧位，行全身麻醉后，建立人工气腹，使腹腔内的压力达到12～16 mmHg，在腹壁上建立2～3个操作孔，置入腹腔镜，根据粘连的具体情况对粘连部位进行钝性分离、松解或切除，腹腔冲洗，局部注入透明质酸钠。术后予以对症支持治疗。

1.4 观察指标

记录实验组和对照组患者的手术总时间、术中出血量、住院总时间。

1.5 统计学方法

本研究采用SPSS 22.0软件分析数据，采用t、χ2检验，P＜0.05为具有统计学差异。

2 结果

实验组与对照组患者在手术总时间、术中出血量、住院总时间等观察指标中的比较，详见表1。

表1 实验组与对照组患者各项指标比较（±s）

表1 实验组与对照组患者各项指标比较（±s）

组别 n 手术总时间（min）术中出血量（mL）住院总时间（d）实验组 20 60.27±9.86 59.27±5.39 4.98±1.37对照组 20 83.64±10.19 117.83±5.17 9.49±2.08 t 10.603 9.786 11.458 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

粘连性肠梗阻是最常见的肠梗阻之一，也是发达国家接受外科手术的原因，占所有急诊入院人数的4%，最高占20%的急性腹部手术入院的数量。在美国，每年进行超过350,000次黏附溶解手术，导致超过960,000天的护理和23亿美元的护理医疗费用，其中20%～30%的黏连性肠梗阻通过手术干预来治疗。在急诊手术中的使用接受腹腔镜手术治疗的黏连性肠梗阻的患者人数不断增加。腹腔镜手术面临许多独特的挑战，包括将套管针引入张开的腹部，以及腹腔镜处理肿胀的小肠。这些挑战可能会增加接受肠梗阻的患者的肠道损伤风险。为了检验这个假设，我们着手比较腹腔镜和开腹手术治疗粘连性肠梗阻患者的肠损伤和/或肠切除的发生率。粘连性肠梗阻是80%肠梗阻的主要原因。其中，不太常见的原因是：腹膜癌、克罗恩病、内疝、膈疝、梅克尔憩室等[3-5]。如果是坏死和缺血性小肠，外科医生则进行剖腹手术，如果无特殊情况，则可以进行腹腔镜手术，使用无创伤钳来隔离粘连，然后用剪刀切割。术后粘连仍然是外科手术中更具挑战性的问题之一。虽然每次腹部手术后都会发生腹膜粘连，但是，症状发生的时间间隔和临床表现是高度可变的，没有可预测的模式。诸如粘连的类型和位置以及粘连阻塞的时间和复发等因素仍然是不可预测的并且知之甚少。虽然大多数术后粘连在临床上是无声的，但粘连形成的后果可能伴随许多问题，包括慢性腹痛、不育以及需要多次住院的复发性肠梗阻。此外，粘连性疾病可以发展为具有显著发病率且无有效治疗的慢性疾病。尽管最近在手术技术方面取得了进展，但没有可靠的策略来控制术后粘连。一项基于人群的回顾性队列研究中，对其腹腔镜手术的肠粘连性梗阻解离进行了手术治疗入路与肠道损伤和/或肠切除相关几率增加64%，尤其是在肠扩张和潜在缺血的情况下导致更大的肠损伤发生率，需要干预。尽管进行肠干预的风险更大，但腹腔镜还是降低了30 d死亡率的调整后风险，并且没有严重的并发症。

从理论上讲，与开放手术相比，腹腔镜手术的术后粘连形成率要低得多。因为粘连形成代表腹膜组织修复机制的逐步失败，所以在腹腔镜手术期间清肠清扫和/或最小的失血量和/或肠的环境暴露较少可能会降低粘连形成的速率。然而，与开放性手术相比，腹腔镜术是否能降低粘连形成率和粘连性肠梗阻的发生率尚不清楚。由于重新住院和额外的外科手术，这些与手术相关的并发症与发病率和死亡率增加以及医疗费用增加有关。几项基于人群的大型研究比较了腹腔镜手术和开腹手术治疗黏连性肠梗阻的相似结果。腹腔镜检查可降低死亡率和严重并发症的风险。但是，相对较少的研究检查了腹腔镜检查方法对肠切除和肠损伤风险的影响。迄今为止报告了肠切除术或肠损伤的最大研究报告是国外学者基于人群的分析从NSQIP数据库中抽取患者样本。该研究发现腹腔镜手术切除肠的发生率较低（8.1%比31.5%）。以前的报道表明，腹腔镜手术与较低的肠切除率有关可能未将肠损伤准确地归因于手术方法，该研究的目的是能够确定手术方法，研究发现患者的肠干预发生率进行腹腔镜手术比接受开放手术的患者要高（53.5%比43.4%）。因此，大多数肠道干预很可能是由于腹腔镜损伤以外的因素，包括肠缺血和狭窄。但是，这10%的差异大约代表接受腹腔镜手术的患者进行肠干预的五分之一，这可能已经通过开放式手术得以预防方法或早期转换。将接受腹腔镜肠镜手术的患者与接受开腹手术的患者进行比较，无肠干预的结果有利于开腹手术；这些患者发生严重并发症的几率较低，与接受腹腔镜检查的患者相似的30 d死亡率。这些发现表明，就预防严重肠胃疾病而言，避免肠道干预可能更为重要。

开腹手术的患者年龄更大，更多可能是女性，以前有更多合并症以及之前进行的大量腹部手术，并且更经常需要紧急手术。近年来，许多研究中，腹腔镜和开放手术相互比较产生了结果至少在以下方面有利于腹腔镜方法。由于这些研究未考虑或仅部分考虑了患者基线差异，因此很可能这些研究中至少有一些对于腹腔镜的使用显得过于乐观，仅使用了美国人的数据。国外专家比较了222个患者对的倾向匹配进行基线检查并发现腹腔镜检查与减少住院时间有关，停留时间（4 d和10 d）以及较低的并发症发生风险。如果阻塞部位是由带骨盆上方清晰可辨的过渡区边缘。以前，腹腔镜手术用于粘连性肠梗阻解离与大量医源性疾病有关，如肠穿孔。有学者利用一个瑞士的多中心数据库发表了537例患者的结果，该数据库在1995～2006年进行了粘连性肠梗阻腹腔镜检查，由于粘连或能见度差，术后发病率为19.4%，腹腔镜辅助手术为20.5%。但是，如果转换是由于术中并发症引起的，术后发病率升至45.9%。更高的身体质量指数（BMI）被发现是独立的且与更高的反应转化率相关。

综合起来，既往研究表明除非考虑到系统的选择偏见，将腹腔镜检查与开腹手术进行粘膜溶解的比较，建议进行腹腔镜检查。根据我们和先前发表的研究，与开腹手术相比，肠梗阻由简单的粘连引起的腹腔镜检查的效果更好，最有可能受益。对于那些更多的基线发病率和阻塞由更复杂的粘连引起的尝试进行腹腔镜检查会得到更好的效果。一项前瞻性、多中心、随机、对照试验，比较了腹腔镜与开放手术，有望为我们提供有关收益的更多信息以及腹腔镜手术对解离粘连性肠梗阻患者的获益。总之，腹腔镜方法可以通过缩短住院时间对粘连性肠梗阻患者有益。

粘连性肠梗阻是最常见的一种。在发达国家，接受外科手术的原因占所有急诊入院的4%，高达20%。急腹症的外科手术入院率在美国较高，每年超过35万次的粘连松解手术，导致昂贵的医疗费用。大约75%的肠梗阻是由粘连引起的，其中许多是由腹内手术形成的[6-8]。由此认为，与开放手术相比，腹腔镜手术的术后粘连形成率要低得多。这项荟萃分析评估了接受腹腔镜或开腹结直肠手术的患者粘连性小肠梗阻与粘连相关的再入院和手术的发生率。腹腔镜手术对粘连性肠梗阻有许多独特的挑战，包括将套管针插入膨胀的腹部和腹腔镜治疗小肠扩张。这些挑战有可能增加受试者肠道损伤的风险。为了验证这个假设，我们开始比较接受腹腔镜和开腹手术的粘连性肠梗阻患者的临床治疗效果。从手术总时间、术中出血量、住院总时间等观察指标的比较中，研究发现腹腔镜肠粘连松解术较开腹手术在治疗粘连性肠梗阻上更具优势，值得在临床中应用推广。