术中造影在下胫腓联合损伤诊治中的应用研究

王 拯，闫 俊，孙建斌，高鹏程，张 昊，安维军

下胫腓联合作为一个微动关节，可使胫腓骨在生理范围发生微动，对维持踝关节的稳定性及功能有重要意义。下胫腓联合损伤是踝关节骨折常见的合并损伤，如果下胫腓损伤未发现或未治疗，则会导致创伤性关节炎、慢性踝关节不稳定及踝关节疼痛[1]。多种方法可用于术前诊断下胫腓联合损伤，如影像学评估、挤压试验等物理检查和诊断性踝关节镜检查。但是，这些方法的可靠性仍存在争议[2]。临床上传统的X线片是术前最常用的方法；计算机断层扫描(CT)在评估下胫腓分离方面更具优势[3]；另外磁共振成像(MRI)对骨移位和韧带损伤的诊断非常敏感[4]。但是术中对下胫腓联合损伤后腓骨移位以及手术复位是否准确的有效判断方法存在争议，Boyd等[5]发现了一种新的术中对下胫腓联合损伤进行评估的方法，称为Chertsey试验，该试验在术中进行踝关节造影。如果发生下胫腓联合损伤，则会有造影剂会聚集在下胫腓联合区域出现泛溢现象；如果没有下胫腓联合损伤，造影剂仅聚集在踝关节中。他们认为该方法不仅证明了下胫腓联合损伤，而且可证实下胫腓是否准确复位。目前鲜有关于Chertsey试验的可靠性以及与术前、术后评估方法相关性的研究。本研究评估术中踝关节造影对下胫腓联合损伤诊断的准确性，以及术中依据踝关节造影进行下胫腓复位固定的准确性，依此分析该方法的可靠性及应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料：病例选取2017年7月-2019年6月我科收治的100例单侧闭合性踝关节骨折患者，所有患者均采取切开复位内固定治疗。其中男66例，女34例；年龄22～58岁，平均年龄(35.2±5.8)岁。交通事故21例，高处坠落31例，扭伤48例。Lange-Hanson分型，旋后外旋型22例，旋后内收型20例，旋前外旋型30例，旋前外展型28例。纳入标准：①新鲜的单侧踝部闭合骨折且对侧无病变的正常踝关节；②年龄>18岁；③治疗方法为切开复位内固定；④对造影剂无过敏患者。排除标准：①开放骨折；②年龄<18岁；③既往存在踝关节骨折或脱位史，存在踝关节畸形、骨关节炎；④对造影剂过敏者；⑤资料不完整者。

1.2 治疗方案

1.2.1 术前准备：患者术前积极消肿，手法复位，石膏托固定制动，必要时跟骨牵引，完善术前常规检查。所有患者术前均拍摄双踝CT平扫+重建。术前判断下胫腓联合损伤情况。

1.2.2 手术治疗：待患肢肿胀消退，局部出现“皮纹征”后，在全麻下由同一组医生进行骨折切开复位内固定术，所有患者下胫腓联合是否固定均依据术中踝关节造影结果决定，对下胫腓联合损伤的患者使用单枚3.5 mm全螺纹皮质骨螺钉3层皮质固定。

1.3 影像学评估

1.3.1 术前及术后双侧踝CT进行放射学评估：我们使用GE BrightSpeed CT扫描仪(通用电气公司)，厚度为1.0 mm 获得了CT图像。从距胫骨关节面近端10 mm的轴向CT图像获得前胫腓距(aTFD)、中胫腓距(mTFD)、后胫腓距(pTFD)[2]。

1.3.2 术中评估：使用碘海醇注射液(20 mL/0.3 g,通用电气药业)，采用结膜实验法进行皮试，确定患者对碘海醇无过敏反应后，对受伤的踝关节进行术中踝关节造影。用细穿刺针(20 G/1.10 mm×45 mm 动脉穿刺针，Beton Dickinson输液治疗系统公司)在透视下插入踝关节前外侧关节腔，透视踝穴位下注入 2～4 mL 的造影剂(可以1∶1盐水稀释)。若造影剂流向下胫腓联合区域，出现泛溢现象，说明造影剂渗至损伤的下胫腓联合，下胫腓间隙增宽，造影剂在10～15 min内吸收。常规手术固定骨折，复位并固定下胫腓联合后再次术中造影，若造影剂局限于踝关节区域，无泛溢现象，提示手术操作中复位及固定准确；若出现泛溢现象，需重新复位固定，术中可多次造影予以验证，直至无泛溢现象出现。

2 结果

2.1 患者术前一般资料的比较：患者的性别、年龄、损伤能量，术中造影阳性组与阴性组之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 患者术前一般资料的比较[n(%)]

2.2 3组下胫腓间距CT测量值比较：在100例踝关节骨折患者中，58例患者的术中造影结果为阳性，骨折类型均为旋前外旋型或旋前外展型，造影阳性组的术前伤侧胫腓距平均aTFD，mTFD，pTFD分别为(4.2±1.9)mm，(5.2±3.1)mm，(5.2±1.7 )mm，健侧平均aTFD，mTFD，pTFD分别为(2.5±1.1)mm，(2.8±1.2)mm，(3.3±1.0)mm，2组之间差异有统计学意义(P<0.05)。42例患者的术中造影结果为阴性，骨折类型均为旋后外旋型或旋后内收型，造影阴性组的术前伤侧胫腓距分别为(2.4±1.2)mm，(3.1±1.2)mm，(3.7±1.1)mm，健侧为(2.4±1.1)mm，(3.0±1.3)mm，(3.6±1.2)mm，2组之间差异无统计学意义(P>0.05)。术中对58例造影结果为阳性的患者进行下胫腓联合复位固定并依据再次造影结果进行验证复位，术后所测得伤侧胫腓距分别为(2.3±1.4)mm，(2.7±1.5)mm，(3.2±1.1)mm，与健侧相比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 造影阳性组、造影阴性组、验证组下胫腓间距CT测量值比较

3 讨论

下胫腓联合对踝关节应力对称分布及预防继发性关节退变有着非常重要的意义，下胫腓联合的稳定作用使腓骨能够阻挡距骨外移，并使得距骨关节面与胫骨穹隆在匹配的轨迹上运动，下胫腓联合间隙增宽远期可能导致慢性踝关节不稳、疼痛和关节炎[6]。下胫腓联合是由胫腓骨远端下胫腓联合切迹和腓骨远端凸面组成的微动关节，由下胫腓前韧带(AITFL)、骨间韧带(ITFL)和下胫腓后韧带(PITFL)连接，该关节内无软骨结构[7]。这些韧带的损伤可导致下胫腓联合分离。即使下胫腓分离导致距骨外移1 mm，也会导致胫距关节的接触面积减少42%[8]，因此踝关节骨折合并下胫腓联合损伤需解剖复位。

术前和术中有多种方法可对下胫腓联合损伤做出诊断。X线片、CT、MRI都是有助于术前诊断的检查方法。最常用前后位、踝穴位以及应力位X线片进行胫腓骨间隙、胫腓骨重叠以及踝关节内侧间隙测量后所得数据对下胫腓联合损伤进行诊断[9]。然而，仅凭这些参数来确定下胫腓联合损伤并不可靠。有学者证实[10]，CT扫描对下胫腓联合损伤诊断比X线片更可靠，敏感性更高。对于大部分2 mm的下胫腓分离可以通过CT扫描发现并确诊，而X线片仅能发现3 mm以上的分离。Nault等[11]通过CT取胫骨关节面上1 cm作为基准测量平面进行多个参数的测量，准确判定腓骨有无旋转、侧方和前后方移位，方法相对简单，可信度高。有学者支持MRI诊断下胫腓联合损伤[5]，MRI能够直观看到下胫腓韧带损伤，而且敏感性较强，然而其量化评价下胫腓分离逊于CT而且价格昂贵，因此一般CT检查足以诊断下胫腓分离。Yeung等[2]发现在轴位CT图像上的胫腓距测量结果可预测下胫腓联合的不稳定性。他们通过测量前胫腓距(aTFD)、中胫腓距(mTFD)、后胫腓距(pTFD)，发现在踝关节骨折中下胫腓不稳定时，胫腓距明显大于稳定组，并依此对下胫腓联合损伤做出准确诊断。下胫腓不稳定时他们测量aTFD、mTFD、pTFD的平均值分别为(4.9±3.7)mm，(5.3±2.4)mm，(5.3±1.8)mm。然而CT难以被应用于术中进行检查和量化，通常情况下，术中采用Cotton试验评估下胫腓联合的稳定性[12]。但是术者能否准确判断出轻微不稳定尚无法确定[13]。而且Cotton试验仅限于下胫腓联合稳定性的检测，对于下胫腓是否精确复位，术中依靠C型臂X线机通过踝穴位透视观察内外踝穴宽度来判断下胫腓联合的复位情况，然而C型臂X线机透视缺乏准确的测量系统，而且仅凭内外侧踝穴间隙对称很难检测出腓骨的外旋复位不良[14]。另外，由于下胫腓拉力螺钉的加压作用，胫腓间隙变小，如果单纯从下胫腓联合胫骨和腓骨的位置判断，则可能对复位质量误判，一旦术中误判在术后得以证实，势必需要进行二次手术翻修，因此仅凭术中透视来判断下胫腓是否准确复位值得商榷。本研究中，我们对所有患者轴位CT图像上的aTFD、mTFD、pTFD进行测量，在造影阳性组中，它们与健侧对照组相比显著增加(P<0.05)；在造影阴性组中，它们与健侧对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)；术中下胫腓联合复位固定后依据术中造影结果进行验证，术后伤侧与健侧相比所测得胫腓距的差异无统计学意义(P>0.05)。因此术中踝关节造影对下胫腓损伤的诊断与术前CT诊断的准确性相当，当术中造影结果为阳性时即可诊断下胫腓联合损伤；而且依据术中造影结果可以准确判断下胫腓联合复位固定是否准确，其优势在于术中无法依靠CT进行检测的情况下，仅需通过透视观察造影剂是否存在泛溢这一直观图像即可做出判断，无须量化进行测量，方法简单而且可重复进行。

需要指出的是本研究纳入的病例均为新鲜的踝关节骨折，而且样本量较小，对于陈旧性下胫腓联合损伤术中踝关节造影结果是否会出现假阴性而造成偏差尚未证实，因此可能存在一定程度的偏倚；另外，对患者仅进行轴位CT胫腓距的测量，测量指标较少，在更进一步的研究中，可以增加样本量、设计随机对照分组及应用更多种类的测量指标以弥补上述不足。总之，本研究表明，术中踝关节造影与术前CT扫描相比较，在诊断下胫腓联合损伤的准确性上相当。同时术中可以多次造影，能有效验证下胫腓复位质量，可减少由于术中片面判断而导致的下胫腓联合损伤复位不良。