免疫抑制剂治疗IgA肾病疗效与安全性的网状Meta分析

何文君,孙敏,王俭勤

(兰州大学第二医院肾内科,兰州 730000)

IgA肾病是肾小球肾炎最常见的类型，也是终末期肾病(end-stage renal disease，ESRD)的重要原因。IgA肾病临床表现多样，尽管常遵循良性临床过程，但仍有15%～20%经活组织检查证实的IgA肾病患者在患病10年内进入ESRD，对于病程长达20～30年的患者，有30%～40%进展为ESRD[1]。因此，早诊断和有效的干预对IgA肾病治疗非常重要。

目前IgA肾病治疗方案的选择仍存在争议，2012年改善全球肾脏病预后组织IgA肾病诊治指南[2]为临床治疗提供了一定的参考，但仍缺乏较高质量的证据支持。该指南指出肾素-血管紧张素系统抑制剂(renin-angiotensin system inhibitor，RASI)是24 h尿蛋白定量(24-hour urine total protein，UTP)>1 g和(或)伴高血压IgA肾病患者的一线治疗药物，但RASI在IgA肾病中的应用尚有一些问题存在争议。大多临床试验显示，RASI可延缓IgA肾病患者肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)下降速率，但其能否降低患者ESRD风险仍不明确[3-4]；欧洲VALIGA研究发现[5]，牛津MEST分型的独立预测价值可因糖皮质激素/免疫抑制剂的介入而降低，表明糖皮质激素/免疫抑制剂有一定的干预作用。但目前我国多中心、大样本量的TESTING临床试验结果显示，糖皮质激素有延缓肾功能进展的作用，但同时增加了严重感染等不良反应发生率，提示糖皮质激素治疗 IgA肾病风险或超过其收益[6]。同时，有许多IgA肾病患者对糖皮质激素治疗不敏感，且肾活组织检查通常具有更高的Lee分级，此时免疫抑制剂的使用不可避免。尽管临床已较广泛地应用免疫抑制剂，但不同方案疗效的优劣缺乏研究。本研究旨在通过网状Meta分析评估不同免疫抑制剂治疗IgA肾病的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1检索策略 采用主题词与自由词相结合的方式，检索PubMed、The Cochrane Library、Embase、知网、万方数据库和中国生物医学文献数据库(CBM)，检索时限为建库至2019年3月1日，无语种限制。主要中文检索词：“IgA肾病”和(“免疫抑制剂”或“硫唑嘌呤”或“吗替麦考酚酯”或“来氟米特”或“环磷酰胺”或“他克莫司”或“环孢素A”)。主要英文检索词：(“Glomerulonephritis,IGA” OR “IgAN” OR “IgA nephropathy” OR “Immunoglobulin A nephropathy” OR “IgA nephritis” OR “Bergers Disease”)AND(“immunosuppressive agents”OR “azathioprine” OR “mycophenolate mofetil” OR “leflunomide” OR “cyclophosphamide” OR “tacrolimus” OR “ciclosporin A”)，同时浏览每篇检索文章的参考文献，以确定没有忽略相关研究。

1.2文献纳入与排除标准 纳入标准：①研究对象为经肾活组织检查证实的原发性IgA肾病。②干预措施需包括硫唑嘌呤(azathioprine，AZA)、来氟米特(leflunomide，LEF)、环磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)、吗替麦考酚酯(mycophenolate mofetil，MMF)、环孢素A(ciclosporin A，CsA)、他克莫司(tacrolimus，TAC)其中之一。③主要结局指标：尿蛋白，不良事件；次要结局指标：完全缓解，部分缓解，血肌酐(serum creatinine，Scr)，GFR，ESRD或肌酐倍增人数。④研究类型为随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)。排除标准：①基础实验、个案报道、综述、系统评价、会议摘要等；②重要资料报道不全，联系作者未予回复。

1.3数据提取和质量评估 由两位作者(何文君，孙敏)独立进行数据提取和质量评估，通过讨论达成一致。对所有可能符合条件的引文进行仔细阅读，提取数据包括第一作者姓名、发表时间、国家、样本量、随访时间、Scr、eGFR、UTP、达到临床缓解(完全缓解+部分缓解)、进展为ESRD或肌酐倍增人数、不良事件。采用Cochrane协作网偏倚风险评价工具对纳入的文献进行质量评价，按照随机方法、分配隐藏、盲法，资料是否完整，选择性结局报告及其他偏倚来源等方面进行文献的质量评价。

1.4统计学方法 采用Stata 15.0软件进行数据分析与图形绘制。二分类数据采用危险比(risk ratio，RR)及其95%置信区间(confidence interval，CI)为效应分析统计量，连续性数据采用加权均数差(weighted mean difference,WMD)及其95%CI为效应分析统计量。以不一致因子(inconsistency factor，IF)及其95%CI评价各闭环的一致性，当IF值95%CI包含0时，视为一致性较好，直接证据和间接证据非常一致，则采用一致性模型进行分析，反之采用非一致性模型。通过绘制漏斗图识别干预网络中是否存在小样本效应的证据。采用累积排序概率图下面积(surface under the cumulative ranking，SUCRA)对所有纳入的免疫抑制剂进行排序，以确定各干预措施治疗IgA肾病的优劣，SUCRA越大表明效果越好。

2 结 果

2.1文献检索结果及文献基本信息 初检共获得3 777篇相关文献，经逐层筛选，最终纳入34篇RCTs[7-40]，共2 587例患者，见图1。本研究共包含了11种干预措施：AZA+糖皮质激素，LEF，LEF+糖皮质激素，CTX+糖皮质激素，MMF，MMF+糖皮质激素，CsA+糖皮质激素，TAC，TAC+糖皮质激素，糖皮质激素，RASI。各研究的基本特征及用药方案见表1，偏倚风险评价见图2。

图1 文献筛选流程图

2.2不同免疫抑制剂治疗IgA肾病的有效性

2.2.1降尿蛋白 共计纳入34篇文献[7-40],包含2 587 例患者，网络关系见图3a，一致性检验见图4a；漏斗图显示研究较为对称，大部分研究位于顶部，但少部分研究在漏斗下部及外部，不排除存在小样本效应或发表偏倚的风险，见图5a；各免疫抑制剂减少UTP方面，单用MMF(SUCRA 83.6%)是最有效的措施，其次为单用糖皮质激素(SUCRA 72.8%)，LEF联合糖皮质激素(SUCRA 72.6%)，TAC联合糖皮质激素在减少尿蛋白方面疗效最弱(SUCRA 25.6%)，见图6a、表2。

2.2.2达到临床缓解(部分缓解+完全缓解) 共计纳入23篇文献[8,12,14,16-19,21,23-27,29,31-34,36-40],包含1 373例患者，网络关系图见图3b，一致性检验见图4b，漏斗图显示研究整体上呈对称分布，大多数位于漏斗上部，可认为该研究偏倚较小，见图5b；在诱导患者临床缓解疗效方面,MMF联合糖皮质激素治疗效果最好(SUCRA 78.8%)，其次为单用糖皮质激素(SUCRA 61.9%)，TAC联合糖皮质激素(SUCRA 55.6%)，以及LEF联合糖皮质激素(SUCRA 51.8%)，AZA与糖皮质激素联用诱导临床缓解的作用最弱(SUCRA 20.1%)，见图6b、表2。

2.3延缓肾功能进展

2.3.1延缓eGFR的降低 共计纳入18篇文献[8,10-15,19，21-22,24,30,33-36,39-40],包含1 485例患者，网络关系图见图3c，一致性检验见图4c，漏斗图显示研究整体上呈对称分布，部分研究在漏斗下部及外部，不排除存在小样本效应或发表偏倚风险，见图5c；延缓GFR降低方面，LEF联合糖皮质激素效果最显著(SUCRA 83.6%)，其次为CsA联合糖皮质激素(SUCRA 72.8%)，单用LEF(SUCRA 72.6%)。但单用MMF在延缓eGFR降低方面疗效欠佳，见图6c、表2。

2.3.2降低血肌酐水平 共计纳入20篇文献[12-13,15-18,21,23,25-26,28-30,32-33,35-39],包含1 656例患者，网络关系图见图3d，一致性检验见图4d，漏斗图显示研究整体上呈对称分布，大多数位于漏斗上部，可认为该研究偏倚较小，见图5d；在降低血清肌酐方面，LEF联合糖皮质激素治疗效果最好(SUCRA 87.1%)，其次为单用RASI(SUCRA 81.5%)，以及MMF联合糖皮质激素(SUCRA 70.4%)，单用LEF作用最弱(SUCRA 15.1%)，见图6d、表2。

表1 纳入文献基本特征

续表1

续表1

图2 偏倚风险评估表

2.4治疗安全性

2.4.1ESRD或肌酐倍增 共计纳入7篇文献[7,9,12,21，28,30,35],包含50例患者，网络关系图见图3e，纳入研究未形成闭合环；漏斗图显示研究整体上呈对称分布，但部分研究在漏斗下部，不排除存在小样本效应或发表偏倚的风险，见图5e；在阻止ESRD或肌酐倍增方面,单用MMF效果最显著(SUCRA 85.3%),其次为AZA联合糖皮质激素(SUCRA 74.8%)，以及LEF联合糖皮质激素(SUCRA 61.6%)，单用糖皮质激素疗效最差(SUCRA 14.7%)，见图6e、表2。

2.4.2不良事件 共计纳入34篇文献[7-40],包含2 587例患者，网络关系图见图3f,一致性检验见图4f，漏斗图显示研究整体上呈对称分布，但部分研究在漏斗下部，同样地不排除存在小样本效应或发表偏倚的风险，见图5f；对于预防不良事件的发生，单用糖皮质激素不良事件发生率最低(SUCRA 71.3%)，其次为AZA联合糖皮质激素(SUCRA 70.7%)，TAC联合糖皮质激素(SUCRA 61.6%)；但MMF联合糖皮质激素治疗不良事件发生率最高(SUCRA 14.6%)，见图6f、表2。

3a：尿蛋白；3b：临床缓解(完全缓解+部分缓解)；3c：估算的肾小球滤过率(eGFR)；3d：血肌酐(Scr)；3e：ESRD或肌酐倍增；3f：不良事件；A：硫唑嘌呤(AZA)；B：来氟米特(LEF)；C：环磷酰胺(CTX)；D：吗替麦考酚酯(MMF)；E：环孢素A(CsA)；F：他克莫司(TAC)；G：糖皮质激素；H：肾素-血管紧张素系统抑制剂(RASI)；Z：安慰剂；节点大小(蓝色)对应样本量，直线连接表明两者之间存在直接比较，若两点之间没有连线表示原始研究没有进行直接比较，连线粗细表示纳入的所有研究中应用了这两种干预措施的研究数目

4a：尿蛋白；4b：临床缓解(完全缓解+部分缓解)；4c：估算的肾小球滤过率(eGFR)；4d：血肌酐(Scr)；4e：不良事件；Loop：闭合环；Loop-specific：闭合环区间；IF：不一致因子；truncated：被截的；Heterogeneity：异质性

3 讨 论

IgA肾病是最常见的肾小球疾病，占原发性肾小球疾病的45%～50%，80%的IgA肾病患者为青少年，且大多数患者病情呈慢性进行性发展。近5年(2014—2018年)大量试验证明[21,24,35]，免疫抑制剂可降低IgA肾病患者尿蛋白并延缓肾功能进展，对于糖皮质激素治疗不敏感及特殊病理类型患者疗效尤为显著。现基于对IgA肾病早期循环及肾小球系膜区IgA增多所致一系列炎症及免疫机制所致肾小球损害研究的深入，免疫抑制剂被广泛用于IgA肾病的治疗。

MMF可非竞争性抑制次黄嘌呤核苷酸脱氢酶，从而抑制淋巴细胞增殖。目前，关于MMF治疗IgA肾病的各临床结论不一，仍存在争议。既往有关IgA肾病患者应用MMF的研究存在相互矛盾的结果[28-31,41],Frisch等[28]和Maes等[30]的研究结果相似，MMF组与对照组(支持治疗)在降尿蛋白与延缓GFR进展方面差异均无统计学意义。Frisch等[28]研究中MMF组进入ESED患者多于对照组(5/17比2/15)。但在亚洲进行的类似研究却得出截然相反的结果，陈香美等[31]研究表明，对于Lee Ⅳ～Ⅴ级伴中重度间质炎细胞浸润、UTP>2 g的IgA肾病患者，MMF在降蛋白尿幅度、作用持久性及降血脂等方面优于激素疗法，且未见明显不良反应。研究发现，MMF具有短期内降低尿蛋白及长期的肾脏保护作用[29,41]。一项Meta分析发现，在亚洲人群中，与安慰剂或激素单药治疗相比，MMF单药治疗具有显著的临床疗效，但不良反应(如感染、胃肠道症状、血液系统病变)有所增加[42]。Liu等[18]发现，与CTX联合糖皮质激素相比，MMF联合糖皮质激素治疗重型IgA肾病患者临床缓解率更高，且不良事件较少，表明MMF在降低尿蛋白、延缓ESRD发生及肌酐倍增方面效果显著，但单用或联合糖皮质激素均导致较高的不良事件发生率。目前MMF的临床应用相对较广泛，但其安全性和有效性仍需要多中心、大样本、高质量的RCT研究阐明。LEF为具有抗增殖活性的异唑类免疫抑制剂，可抑制酪氨酸激酶活性。一项长达2年、多中心的RCT研究发现，与单用替米沙坦相比，LEF可显著降低IgA肾病患者的尿蛋白、Scr及尿酸水平，提高eGFR，且不良事件发生率低[13]。本研究进行的网状Meta分析结果显示，LEF联合糖皮质激素可有效降低IgA肾病患者的尿蛋白、延缓eGFR降低和Scr升高，且不良事件较少，同时，LEF联合糖皮质激素的治疗效果优于单用LEF。

5a：尿蛋白；5b：临床缓解(完全缓解+部分缓解)；5c：估算的肾小球滤过率(eGFR)；5d：血肌酐(Scr)；5e：ESRD或肌酐倍增；5f：不良事件；A：硫唑嘌呤(AZA)；B：来氟米特(LEF)；C：环磷酰胺(CTX)；D：吗替麦考酚酯(MMF)；E：环孢素A(CsA)；F：他克莫司(TAC)；G：糖皮质激素；H：肾素-血管紧张素系统抑制剂(RASI)；Z：安慰剂

CTX属于细胞毒类免疫抑制剂，其实质为氮芥类衍生物，进入人体后被肝脏或肿瘤组织中的磷酸酶或磷酰胺酶水解为具有活性的磷酰胺氮芥，不仅可抑制免疫球蛋白分泌和B细胞分化，也可抑制T细胞活性，减少炎症因子释放，改善机体炎症反应。Rauen等[21]和张小荣[22]研究发现，对于初始肾损伤更严重的IgA肾病患者，激素联合CTX能显著降尿蛋白，但在延缓疾病进展及提高肾脏生存率方面与单用激素作用相同，本研究结果与上述研究结论类似。AZA属于非特异性细胞毒药物，对细胞免疫和体液免疫均有明显作用。早期研究发现，AZA联合糖皮质激素、华法林、双嘧达莫较单用华法林、双嘧达莫，可有效降低弥漫系膜增生IgA肾病患儿的尿蛋白并延缓肾小球硬化[11]；同样，Yoshikawa等[10]的研究设计证实了弥漫系膜增生IgA肾病患儿应用AZA联合糖皮质激素在降尿蛋白方面优于单用糖皮质激素；Kim等[43]的研究证实了AZA联合激素治疗既可以控制IgA肾病急性期的炎症活动，亦可改善儿童IgA肾病的远期疗效。但Pozzi等[9]针对成年IgA肾病患者的研究发现，联合治疗组与单用AZA组的尿蛋白及肾脏5年生存率比较差异无统计学意义，即在糖皮质激素中加入低剂量AZA并不能为IgA肾病患者提供额外收益，并可能增加不良事件的发生风险。本篇网状Meta分析结果显示，与其他免疫抑制剂相比，AZA在降尿蛋白、诱导临床缓解、延缓GFR降低等方面疗效并不显著，但AZA延缓ESRD发生的作用仅次于MMF，且不良事件在各免疫抑制治疗方案中相对较少。

6a：尿蛋白；6b：临床缓解(完全缓解+部分缓解)；6c：估算的肾小球滤过率(eGFR)；6d：血肌酐(Scr)；6e：ESRD或肌酐倍增；6f：不良事件；A：硫唑嘌呤(AZA)；B：来氟米特(LEF)；C：环磷酰胺(CTX)；D：吗替麦考酚酯(MMF)；E：环孢素A(CsA)；F：他克莫司(TAC)；G：糖皮质激素；H：肾素-血管紧张素系统抑制剂(RASI)；Z：安慰剂；SUCRA：累积排序概率图下面积；Rank：排序

表2 SUCRA排序图

CsA和TAC均为钙调磷酸酶抑制剂。CsA可抑制T淋巴细胞的活化和白细胞介素-2的产生，改善肾小球基膜的通透性。Xu等[33]研究表明，与单独使用糖皮质激素治疗Lee Ⅲ～Ⅴ级IgA肾病相比，CsA和中/低剂量泼尼松的联合治疗可有效降低蛋白尿、获得更高的临床缓解率。Liu等[34]发现，CsA单独或联合糖皮质激素治疗均可显著降低尿蛋白、提高血清白蛋白水平，对于不适合高剂量糖皮质激素治疗或对糖皮质激素治疗不敏感及复发的IgA肾病患者，CsA均可作为有效替代治疗方法。但两项研究[33-34]样本量均较小，随访时间短，仍需要多中心、大样本的RCT提供更高的临床证据。而本篇网状Meta结果提示，与其他免疫抑制剂相比，CsA联合糖皮质激素的临床疗效较弱，且不良事件较多。TAC主要通过抑制白细胞介素-2的释放达到全面抑制T细胞活化以及T辅助细胞依赖B细胞的增生作用。近年来，应用TAC联合激素治疗IgA肾病的报道日渐增多，沈平雁等[39]研究发现，单纯激素、激素联合TAC或联合CTX在治疗伴轻中度肾功能不全的IgA肾病中有较好的控制蛋白尿的作用，且未发现Scr明显上升，部分激素联合TAC治疗的患者可出现血糖升高，注意监测血药浓度非常关键。日本的一项双盲随机对照试验结果表明，TAC可降低血压正常的轻至中度蛋白尿IgA肾病患者的尿蛋白，这种作用在服药16周即可出现，对于无法耐受RASI降压治疗的患者，TAC可作为替代ACEI或ARB的选择[43]。但另一项长达5年的研究表明，IgA肾病患者短期使用TAC可暂时减少尿蛋白，但无尿蛋白减少和肾功能改善的长期疗效[36]。因此，TAC的长期肾脏保护作用有待进一步观察。近年来，两项Meta分析结果显示，TAC可能为IgA肾病患者提供肾脏保护[44-45]。本篇网状Meta结果提示，TAC诱导IgA肾病患者临床缓解的效果仅次于MMF联合糖皮质激素和单用糖皮质激素，且不良事件较MMF/LEF联合糖皮质激素少。

本研究虽然纳入了较多数据，经过严格的统计学计算，但仍存在一定的局限性：①在分析中没有控制各治疗措施的剂量，并且糖皮质激素的应用方法也不一致，部分直接口服泼尼松，部分使用甲泼尼龙静脉冲击治疗；②没有考虑病理类型的影响；③尽管分析中异质性很低，但检测到的异质性低可能是由于数据有限。因此，后续需要更多、更大的多中心RCT以获得更稳定的结果。

综上所述，对于单用ACEI/ARB无法达到尿蛋白控制目标或血压过低者、发生激素抵抗或依赖的IgA肾病患者、停用糖皮质激素后复发的患者，以及进展迅速且病理类型严重者，免疫抑制剂治疗可能作为替代治疗的方法。与其他免疫抑制剂相比，MMF在降尿蛋白及延缓ESRD发生方面效果最显著；而MMF联合糖皮质激素诱导临床缓解疗效最好；在延缓肾功能进展方面，即降低Scr和减缓GFR降低，LEF联合糖皮质激素最有效，但MMF或LEF联合糖皮质激素治疗不良事件发生率较高。MMF可能是可供选择的免疫抑制剂中最好的治疗方案，但不良事件发生率高，临床应用时需平衡利弊。