神经性厌食症营养治疗的研究进展

李周美,贾虹

(上海交通大学医学院附属精神卫生中心营养室，上海 200030)

神经性厌食症是指个体节食导致体重长期明显低于正常标准所引起的进食障碍，是精神领域疾病，属于“与心理因素相关的生理障碍”[1]。神经性厌食症患者的主要特征为非常担心体重增加，对体重和体型格外关注，并通过控制食物摄入的方式减轻体重[2]。神经性厌食症患者常伴有代谢紊乱、内分泌紊乱及营养不良等症状，好发于女性，严重时可导致闭经等并发症，对日常生活和工作均有严重影响[3]。神经性厌食症患者营养不良可诱发恶病质、脏器功能衰竭，甚至危及生命。研究表明，5%～15%的神经性厌食症患者最终死于心脏并发症、继发感染、多器官功能衰竭等[4]。由此可见，早期发现并积极治疗神经性厌食症对改善患者预后意义重大。

神经性厌食症是一种多因素疾病，涉及心理学、社会文化、生物学等方面，部分早期确诊且病情较轻的患者，及时给予内科治疗、精神治疗、心理治疗等多学科联合治疗可获得理想效果[5-6]。目前，神经性厌食症的治疗多根据患者病情及具体情况制订针对性治疗方案，主要治疗方法包括营养治疗、药物治疗、心理治疗等，其中药物治疗在临床上较常见[7]。但药物治疗无法直接切中要害，且因患者营养状态差、胃肠道对药物耐受性低，在治疗期间常出现各种不良反应，降低患者对药物治疗的依从性，出现停药、减少药量等情况，不仅无法获得理想的治疗效果，甚至可能因药物服用不当加重原有病情[8-9]。因此,在药物治疗前，可先给予神经性厌食症患者营养治疗，改善患者营养状态，对增强胃肠道耐受、提高药物治疗依从性有一定价值。现就神经性厌食症营养治疗的研究进展予以综述。

1 神经性厌食症患者营养状况

神经性厌食症患者长时间节食或进食较少，导致机体营养不良，使机体各主要脏器出现功能紊乱、新陈代谢异常以及内分泌障碍，这些不良情况的发生会增加原有疾病的治疗难度，并影响预后[10]。神经性厌食症初期患者尚未出现厌食现象，仅拒绝进食，出现身体各脏器功能损伤及营养不良[11]。持续的营养不良可导致患者免疫力降低、身体各项指标异常，水肿、贫血、电解质异常等不良情况的发生风险增加，严重者可出现呼吸衰竭、心力衰竭等，甚至危及生命[12]。神经性厌食症患者因体重降低引起的营养不良会增加死亡风险，当患者体重降低>65%标准体重时，死亡率为10%～15%，显著高于营养情况良好者[13]。故对神经性厌食症患者的治疗，不仅应关注药物治疗效果，还应给予关键、合理的营养支持治疗，使患者在治疗疾病的同时获得良好的营养供给，全面改善机体营养状况，对于提高神经性厌食症的药物治疗效果有重要意义。

2 神经性厌食症的营养治疗

营养治疗即“营养支持”，最早由Dudrick等[14]提出，营养治疗的实施不仅为患者提供了支持手段，也是诸多疾病的有效治疗手段。美国肠外营养学会在2017年营养指南的更新中正式将营养支持疗法修改为“营养治疗”，与此同时欧洲肠外肠内营养学会在其最新指南中全文使用“营养治疗”，而非营养支持，证实了营养治疗是主要临床治疗手段[15-17]。临床营养治疗现已由单纯营养补充转变为有效合理地为患者提供适当的营养底物，并选择正确的喂养途径和时机，对患者机体代谢过程的调整及机体重要器官功能的维护极为关键。目前，神经性厌食症患者的营养治疗方法主要包括经口营养治疗、静脉营养治疗及鼻饲营养治疗，其中鼻饲营养治疗多用于重症营养不良患者。

在给予神经性厌食症营养治疗的过程中，无论是何种营养治疗方法均需要注意阶段性的治疗原则，根据患者病程演变和病情并结合相关指南中各类疾病营养支持治疗现状，将神经性厌食症患者的营养治疗分为三个阶段。①尽早为患者补充糖类、水及电解质，根据基础能量消耗情况提供合理热能，同时还需搭配适量的微量元素、维生素、电解质等，第一阶段主要保证患者的营养供给，改变患者营养不良状态。②一般在第一阶段开展后第7天，患者的胃肠道蠕动已经逐渐恢复，可以给予其肠外营养和(或)肠内营养，这一阶段应保证营养供给量由少到多，营养液浓度由低到高，确保患者胃肠道可以更好地适应。③主要在病情基本稳定且患者对营养治疗完全接受并适应后进行，该阶段患者肠道功能与正常的营养状态多逐步恢复，可考虑短期营养支持，帮助患者逐渐过渡至正常饮食[16-17]。

2.1经口营养治疗 过分追求骨感而自发地拒绝进食是导致神经性厌食症患者营养不良的主要原因。患者在早期仅表现为拒绝进食，并非完全不摄入食物，但家属采取过多强制性、不适当规劝会进一步加重患者的逆反心理，由节食发展为绝食。

经口营养治疗即饮食疗法，有助于督促患者进食，建立对食物的欲望。经口营养治疗实施的原则为“不给予患者过多的关注”，避免治疗期间患者与家属关系恶化，家庭关系的恶化会直接影响患者与医务工作者的关系，使患者失去治疗信心，影响治疗效果[18]。为了提高经口营养治疗的可行性及有效性，应规劝患者住院治疗，并告知家属尽可能不为患者提供院内饮食外的其他食物，医师、护理人员、营养治疗师或膳食搭配人员等均应遵守经口治疗原则，避免患者因他人规劝而产生逆反心理，提高患者对营养补充的认识，帮助患者重新恢复进食欲望[19-20]。饮食营养治疗的原则是应用心理学原理帮助患者建立进食欲望，经口营养治疗不应在开始时给予患者常规膳食，应结合患者日常喜好及身体情况，首先摄入1 000 kcal(1 kcal=4.184 kJ)左右食物量，后逐渐增加摄入量，避免患者产生抵触心理，增加患者对饮食治疗的接受度[21]。其次，经口营养治疗还应重视营养均衡，避免治疗期间出现体重明显增长等情况。故在经口营养治疗早期应避免患者摄入糖类，将米饭等高碳水食物替换为面包或其他粗粮食物，副食方面应为患者提供新鲜蔬菜，在营养师协助下根据患者喜好制定合理的经口营养治疗饮食计划，降低进食引导难度[22-23]。但需注意在实施经口营养治疗期间，对部分偏食患者，应准备好食材供其自行选择，以提高进食依从性和经口营养治疗效果。

2.2静脉营养治疗 神经性厌食症患者不仅拒绝进食，甚至部分患者拒绝饮水，每日尿量在200～300 mL，处于不同程度的脱水状态，其血液不断浓缩，血清钠离子浓度显著升高[24]。对于处于脱水状态的神经性厌食症患者，应通过静脉输注电解质、葡萄糖、维生素、氨基酸及血浆蛋白粉制剂或脂肪乳剂改善患者营养状态。

部分患者对于长时间静脉营养治疗的接受度较差，可能导致静脉营养治疗变为厌恶刺激，为了避免这一情况的发生，可以提前告知患者采取静脉营养治疗的原因和注意事项，以提高患者配合度，并在征得患者同意后开始治疗，若患者可尝试自行进食或饮水，可暂时停止静脉输注营养制剂，以提高患者的配合度及进食效率，对于部分病情危重患者，可经中心静脉给予静脉高能营养治疗[25-26]。病情危重神经性厌食症患者的营养不良程度较重，不仅会导致低蛋白血症，还可引起肝功能障碍、各类酶表达水平升高，增加其他并发症的发生风险[27]。对于严重营养不良神经性厌食症患者，静脉高能营养治疗可获得相对理想的效果，而长时间持续营养不良者在接受高能营养治疗后易出现水肿或肝功能异常等，应在营养治疗早期静脉输注电解质溶液，营养不良状态改善后给予40～50 kcal/(kg·d)静脉高能营养治疗，能量补充逐渐由25～30 kcal/(kg·d)增加至50～60 kcal/(kg·d)[28-29]。静脉营养治疗的实施应避免强制患者过多摄入能量，激发患者的逆反心理，并应注意观察静脉营养治疗时患者是否存在栓塞、败血症、电解质紊乱、气胸等，应结合患者具体情况慎重考虑静脉补液量，逐渐增加患者经口营养治疗进食量，最终过渡至完全经口摄入食物。

2.3鼻饲营养治疗 鼻饲营养治疗应用较少，仅用于部分重症且无法经口营养治疗的患者。接受鼻饲营养治疗前，应向患者讲解鼻饲营养治疗的必要性，对患者进行心理安慰与健康教育，在完全获得患者同意后操作，提高一次性鼻饲的成功率，减少患者痛苦[30-31]。鼻饲营养治疗前期可使用平衡营养流食，摄入量由100 mL逐渐增加至500 mL，症状严重者应将流食稀释并依据患者的具体情况减量。针对部分合并胃肠功能障碍无法正常进食或情绪不稳定患者，可留置小肠导管补充营养，减少多次鼻饲操作造成的不适感。鼻饲营养治疗不适合长期应用，应根据患者身体情况逐渐调整为经口营养治疗，此外，鼻饲营养治疗期间应注意避免增加患者对鼻饲治疗的恐惧感，以免影响患者的治疗依从性和治疗效果[32-33]。

3 神经性厌食症营养治疗注意事项

神经性厌食症患者大多存在不同程度的营养不良，应积极通过合理且具有针对性的营养治疗帮助患者改善机体营养状况、提升治疗效果，但在营养治疗开展期间仍需注意以下问题。

3.1心理疏导 在营养治疗开展前，应对患者进行心理疏导，取得患者配合，帮助患者改变不良饮食习惯，反复向患者介绍并讲解营养与饮食对正常机体功能的作用及重要性，告知每日适当热量的摄入对日常生命及健康维持的关键意义，同时告知患者注意日常饮食营养的均衡[34]。

3.2营养治疗原则 神经性厌食症患者因长时间无法正常进食导致各种神经激素异常及胃电生理异常，胃节律障碍是神经性厌食症的并发症之一，胃节律障碍可使胃窦收缩无力、延缓固体食物排空、抑制消化酶活性。神经性厌食症患者营养治疗期间食谱的制定应循序渐进，避免因突然增加摄入量而出现不耐受等情况，并在不同阶段为患者制订针对性营养治疗方案，根据患者具体情况做适当调整[35]。营养治疗早期应给予患者半流质或全流质食物，病情严重者可采取胃管饮食或鼻饲，应选用富含无机盐、维生素及蛋白质食物，适当限制脂肪摄入，且需遵循少食多餐的原则，待患者胃肠功能适应性恢复后再给予高碳水、高热量、高蛋白食物，在饮食的安排上，为避免患者产生逆反心理，可根据患者喜好对饮食计划进行相应调整，以保证患者营养治疗的依从性[36]。

3.3营养日记的记录 在神经性厌食症患者治疗期间，应记录患者每日进食情况，包括进食时间、食物种类、食物数量及患者每次进食的自我感觉等，定期对患者的上臀围、体重、皮肤皱褶厚度等进行测量记录，同时定期称量并记录患者体重，根据数据变化及时合理调整患者的饮食方案，当患者各项指标基本恢复正常后，可根据具体情况及患者对体重的合理要求重新制定平衡的饮食计划及食谱，以保证热量与营养的供应[37]。

4 小 结

与其他有自知力的患者相比，神经性厌食症患者常否认自己患病，治疗配合度、治疗效果、依从性较差，需结合其他治疗方式。目前，营养治疗已广泛应用于临床，治疗效果受到广泛认可与肯定，但将营养治疗用于重症神经性厌食症患者的治疗能否获得与药物治疗相似的效果仍有待研究。未来还应设计更多合理、大样本、多中心、无明显缺陷的试验研究以证实营养治疗在神经性厌食症治疗中的应用价值。