神经内镜与穿刺引流术治疗老年高血压性脑出血的临床研究

陈明辉 邵小光 潘丽敏

高血压性脑出血(HICH)是高血压病导致的脑实质和脑室内的自发性出血，是高血压病最严重的并发症，多发生于老年人。杨期东等[1]调查我国3个城市社区人群，高血压性脑出血发病率高达(50.6～80.7)/10万，并程逐年升高趋势。高血压性脑出血起病急、进展快、致死率与致残率高，AKHIGBE等[2]研究发现高血压性脑出血在30天内的病死率达30.0%～50.0%，存活者致残率达30.0%[2]。颅内血肿、水肿及其引起的脑组织损伤是脑出血致死、致残的主要因素，因此及早清除颅内血肿是挽救生命、减轻残疾程度的主要治疗手段[3]。血肿穿刺引流术(HPD)是治疗基底节区高血压性脑出血常用的微创术式，神经内镜是近几年兴起的微创技术，且关于神经内镜血肿清除术(NEIHE)与与血肿穿刺引流术治疗老年基底节区高血压性脑出血的报道较少，本研究对比两种微创手术的疗效、并发症及预后情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年10月至2019年5月抚顺市中心医院神经外科收治的108例老年基底节区高血压性脑出血患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组。对照组54例，男性33例，女性21例，年龄60～75岁，平均年龄为(68.92±4.41)岁；血肿量为33～55ml，平均(41.64±4.57)ml；发病距手术时间6～12小时，平均(9.17±1.72)小时；GCS评分为(6.39±2.04)分。观察组54例，男性35例，女性19例，年龄61～75岁，平均年龄为(68.74±4.38)岁；血肿量为32～56ml，平均(41.71±4.48)ml；发病距手术时间7～12小时，平均(9.24±1.79)小时；GCS评分为(6.41±2.05)分。两组一般资料对比分布均衡，组间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：①符合2014版中国脑出血诊治指南中关于高血压性脑出血的诊断标准[4]；②既往有高血压病史；③年龄≤75岁；④血量≥30ml，中线移位<0.5cm；⑤发病距手术时间≤12小时；⑥患者家属自愿参加本项研究并签署知情同意书；⑦本研究经医学伦理委员会批准。

排除标准：①脑动脉瘤、血管畸形或血液系统疾病等导致的出血；②脑疝形成；③凝血功能严重异常；④心、肝、肾等器官存在严重功能障碍。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用与血肿穿刺引流术治疗：局麻下行头颅CT扫描，确定血肿位置及穿刺角度与深度，于血肿最大层面切开头皮，用颅锥(直径5mm)锥颅骨，穿刺针刺破硬脑膜，将引流管穿刺至血肿中心，再连接体外引流管缓慢抽吸。如果抽吸出新鲜血，可用肾上腺素+生理盐水反复冲洗；如果为陈旧血，可注入稀释后尿激酶闭管后开放引流，术后第2天起用同样的方法持续引流。术后复查头颅CT，待血肿清除80%～90%，中线居中后拔管。

1.2.2 观察组给予神经内镜血肿清除术治疗：患者采用全麻，根据术前头颅CT定位，在距血肿最近的头皮处切开长3～4cm的定位直切口，要避开神经与血管，然后钻取骨孔并扩大至2.0cm，悬吊、切开硬脑膜，采用脑穿刺套避开皮质功能区穿刺至血肿腔，拔除套管内芯。采用神经内镜通过外套清除血肿，生理盐水冲洗，确定无活动性出血后，血肿腔放置引流，关颅。术后复查头颅CT，如无感染、再出血等并发症，术后3～7天拔管。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关指标：记录两组患者的手术时间、术中失血量、术后48小时的血肿清除率、术后并发症发生率等。

1.3.2 神经功能缺损：术前和术后2周采用美国国立卫生院脑卒中量表评分(NIHSS)评价两组患者的神经功能缺损情况

1.3.3 日常生活能力：两组患者均随访6个月，采用Barthel指数评价生活能力，总分为100分，得分越高提示日常生活能力越好。

2.结果

2.1 两组患者手术相关指标及并发症比较 观察组的手术时间、术中失血量、术后48小时血肿清除率均明显高于对照组(P<0.05)，见表1。观察组术后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表1 两组手术时间、术中失血量、术后48小时血肿清除率比较

表2 两组并发症情况比较[例(%)]

2.2 两组患者术前、术后NIHSS评分比较 两组患者术前NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后2周的NIHSS评分均较术前明显降低(P<0.05)，观察组下降幅度明显优于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的NIHSS评分比较(分)

2.3 随访6个月后两组患者的生活能力评分比较 两组患者术前Barthel指数评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；随访6个月后，两组患者的Barthel指数评分均较术前明显升高(P<0.05)，观察组评分高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 随访6个月后两组患者的生活能力评分比较(分)

3.讨论

高血压性脑出血后，血肿造成局部脑组织缺血、缺氧，导致神经元、胶质细胞凋亡、坏死，血肿及其继发的水肿使颅内压增高，甚至形成脑疝，引起神经结构机械性损伤[5]。同时，出血后会引发一系列多种炎性介质参与的炎性反应，释放出大量氧自由基，导致全身性炎性级联反应，神经元、胶质细胞出现继发损伤，血脑屏障受到破坏[6]。因此，治疗高血压性脑出血的关键是尽早清除血肿，修复血肿导致的继发性损伤。

与血肿穿刺引流术是临床微创治疗高血压性脑出血的常用方法，ZHENG J等[7]报道，该方法手术时间短、脑组织损伤较小、应激反应少，尤其适用于清除深部或重要功能区的血肿。LI Y等[8]报道，采用与血肿穿刺引流术治疗高血压性脑出血的平均血肿清除率为79.3%，本研究中对照组为77.94%，与其报道相符。

神经内镜血肿清除术是近几年兴起的一种微创技术，它能通过监视器放大术野，还可以利用镜头的“绕角观察”功能，扩大了手术视角，暴露血肿深部结构，更加有助于术者观察细微解剖结构，彻底清除血肿；另外，神经内镜血肿清除术的操作完全在套管内进行，对脑组织的损伤极小。本研究结果显示，观察组的手术时间和术中失血量虽然高于对照组，但其平均血肿清除率为86.69%，明显高于对照组，而并发症发生率亦明显低于对照组；另外术后随访6个月后，观察组的Barthel指数评分明显高于对照组，与文献报道一致[9，10]，说明神经内镜血肿清除术的治疗效果明显优于与血肿穿刺引流术。

综上所述，与与血肿穿刺引流术比较，神经内镜血肿清除术治疗老年基底节区高血压性脑出血的血肿清除率高、并发症较少、预后更好，值得临床推广应用。