真两性畸形伴隐睾原位生殖细胞肿瘤合并性腺母细胞瘤1 例报告并文献复习

周大鹏 荆翌峰 韩邦旻 孙娟娟 师晓琴 高 峰 郭文焕

1． 上海交通大学附属第一人民医院泌尿外科（上海 200080）2． 上海交通大学附属第一人民医院病理科（上海 200080）

人类性腺的发育是一个受到严格调控的过程。一旦因遗传因素或不利的外界因素等使性腺发育调控发生紊乱，便可能导致性发育异常（DSD）。真两性畸形是一种少见的DSD，是指体内同时具有卵巢和睾丸组织，外生殖器形态不同程度地介于男女两性之间的疾病，发生率约1/20000[1]。现将我院1 例真两性畸形伴隐睾原位生殖细胞肿瘤合并性腺母细胞瘤的病例进行回顾性分析。

材料和方法

一、 收集在上海市第一人民医院真两性畸形伴隐睾原位生殖细胞肿瘤合并性腺母细胞瘤1 例，对留存切片及临床资料进行分析。

二、病理检查

手术切除组织经福尔马林固定后，常规石蜡制片，进行HE 染色和免疫组织化学染色（EnVision 两步法），进行光镜观察。一抗分别购自上海长岛公司或上海基因科技公司；二抗为GTVision 抗鼠/ 兔通用型免疫组化检测试剂盒，购自上海基因科技公司。

结 果

一、临床资料

患者14 岁，社会性别为女性。发现同时具有男、女生殖器外观数年。查体：外生殖器畸形，大阴唇样组织包绕尿道和阴道开口，阴蒂发育为短小阴茎样，长约2cm，直径1cm。阴阜部阴毛呈男性分布。B 超及核磁共振发现具有完整的阴道、 发育较差的子宫以及卵巢样组织（图1）。同时在右侧腹股沟管内环处发现疑似睾丸组织。实验室检查：睾酮3.97ng/ml，雌二醇6.17pg/mL，孕酮0.18 ng/mL。染色体核型为嵌合体形成，45X/46XY。腹腔镜探查发现在右侧腹股沟管内环处有一黄色卵圆形组织，长径约1.2cm，可见幼小子宫及双侧输卵管以及输卵管伞，输卵管伞附近可见疑似卵巢的白色组织。符合真两性畸形诊断标准。手术将右侧腹股沟管内环处疑似隐睾的肿块切除。根据患者家属及患者的要求，对其进行了外生殖器整形手术，将患儿的外阴外观重建成为女性外形。患儿术后恢复良好。术后两周睾酮0.2 ng/mL，术后三周睾酮<0.03 ng/ml。

图1 和处分别为子宫和疑似卵巢组织

二、病理检查结果

送检组织为灰黄灰红组织一块，大小1.5*1.3*0.6cm，切面灰黄，海绵状，质软。镜下观察：曲细精管内近基底膜处见体积增大的生殖样细胞，胞浆丰富、透亮，核大不规则，染色质粗糙，核仁明显，可见多个核仁。近被膜处环形见多灶性细胞岛，细胞岛内多个基底膜样圆形物质沉积，周边见单层或双层核小深染细胞，其间散在少许生殖细胞样细胞，细胞岛周边见增厚的基底膜样物质。免疫组化结果： 肿瘤性生殖细胞：PLAP（+）、CD117 （+）、OCT3/4（+）、ki67（+）；性索细胞同时WT1（+）、a-inhibin（+）、阳性。病理诊断：（隐睾）原位生殖细胞肿瘤，伴少许性腺母细胞瘤成分。（图2）

图2 送检组织的镜下病理结果

讨 论

性发育异常（DSD）是2006年芝加哥共识中提到的术语，涵盖了与性腺、性器官和/ 或第二性征非典型发育相关的一系列广泛的医学诊断。根据性染色体核型分为46，XX 型DSD、46，XY 型DSD 和性染色体异常型DSD°(例如45,X/46,XY 等)3 大类[2]。存在Y 染色体或Y 染色体衍生的遗传物质的DSD 患者生殖细胞肿瘤的发生率显著上升，其中以性腺母细胞瘤和无性细胞瘤/精原细胞瘤最常见[3]。Y 染色体衍生的遗传物质的存在是性腺母细胞瘤和原位生殖细胞瘤存在的必要条件。

本例患者为性染色体异常型DSD，染色体核型为嵌合体，45X/46XY，社会学性别为女性，具有完整的女性外阴和阴茎，体内同时含有睾丸和卵巢组织，符合真两性畸形诊断标准。手术中将疑似睾丸的肿块切除，并送病理检查示原位生殖细胞肿瘤，伴少许性腺母细胞瘤成分。

原位生殖细胞肿瘤，过去曾称为原位癌、小管内生殖细胞肿瘤、未分类型等，是大多数浸润性生殖细胞肿瘤的前驱病变，几乎总是进展为浸润性生殖细胞肿瘤。肿瘤细胞胞浆丰富、透亮，核大、核仁明显，位于基底膜与支持细胞之间，表达胚胎性生殖细胞标记。性腺母细胞瘤WHO 中ICD-O 编码为1，但同原位生殖细胞肿瘤一样为生殖细胞瘤的前驱病变，如不切除，可最终进展为浸润性生殖细胞肿瘤。组织学上肿瘤由同原位生殖细胞肿瘤类似的生殖细胞以及类似于未成熟颗粒细胞的性索细胞组成。性索细胞可呈栅栏状排列在巢团周边、围绕基底膜样物质排列或围绕单个生殖细胞[4]。大多数病例报道多为两种肿瘤单独和/ 或合并浸润性生殖细胞瘤存在于性腺中，原位生殖细胞肿瘤和性腺母细胞瘤同时发生在一个性腺内仅有少数报道，可能与其具有相似的发病机制有关[5]。同时，由于两种病变具有共同表型的生殖细胞，并且两种病变形态学上具有中间状态，因此，有学者认为两种病变可能是由不成熟生殖细胞和具有不同睾丸或卵巢分化水平的性索细胞组成的同一种前驱病变[6]。

真两性畸形伴隐睾原位生殖细胞肿瘤合并性腺母细胞瘤极其罕见，目前国内仅报道1 例相似病例。该患者社会性别为女性，出生后表现为女性阴唇和男性阴茎，染色体检查为46XX 17%，46XY 83%。B 超和CT 检查发现左卵巢肿块，剖腹探查后发现该肿块并送病理活检。诊断为原发性睾丸曲细精管内生殖细胞肿瘤。根据患者对社会性别的要求，术中保留双侧卵巢组织和子宫[7]。华兴等[8]报道一例真两性畸形合并精原细胞肿瘤，该患者42 岁，社会性别为男性，染色体核型分析显示为46XX，全腹CT 示中下腹巨大肿块，剖腹探查术中发现中下腹腔巨大肿物，肿物中睾丸样组织经病理检查发现为睾丸精原细胞肿瘤。本例患者结合临床表现、核型检测、病理发现最终诊断为真两性畸形伴隐睾曲细精管内生殖细胞肿瘤伴合并腺母细胞瘤。本文对该罕见病例做一报告，以更好的提高该类罕见疾病的诊断和生殖细胞肿瘤的预防。