大柴胡汤治疗发疹性黄瘤病1例

黄国萍，和晓琴，李 慧，高 丽，王钰婷，吴 杰，孙 虹

（1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.云南中医药大学第一附属医院皮肤科，云南 昆明 650021）

1 病历摘要

患者男，33岁，因躯干、四肢丘疹、结节3月余，于2019年4月6日来云南省中医医院皮肤科就诊，要求住院治疗。患者3月前无明显诱因双肘部出现黄红色丘疹、结节，皮疹逐渐增多延及躯干，偶感瘙痒，至当地医院就诊，具体诊治不详，后皮损逐渐增多，部分皮损可自行消退，以背部、肘膝关节伸侧较多，近期纳眠可，大便、小便正常，平素有饮酒嗜好，喜食肥甘厚味。既往史：有“痛风”病史；否认其他疾病史，家族中无类似病例。

体格检查：系统检查无异常。皮肤科检查：躯干、四肢泛发大小约（0.2～0.5）cm黄红色丘疹、结节，部分融合，可见淡黄色小叶样结构，以背部、肘关节伸侧较多（见图1），舌红，苔薄黄，脉弦滑。血生化：直接胆红素8.3（μmol/L）↑、前蛋白30（g/L）↓、胆碱酯酶14035（U/L）↑、谷丙转氨酶50（U/L）↑、谷草/谷丙1.6↑、肌酸激酶同工酶42（U/L）↑、乳酸脱氢酶231（U/L）↑、胆固醇10.34（mmol/L）↑、甘油三酯35.26（mmol/L）↑、高密度脂蛋白胆固醇0.72（mmol/L）↓、载脂蛋白 AI 0.6（g/L）、肌酐 54（μmol/L）、尿酸 460（μmol/L）、葡萄糖 18.56（mmol/L）↑、C-反应蛋白9.21（mg/L）↑；小便常规、大便常规、血沉、凝血4项、梅毒、抗-HIV未见明显异常。（右前臂）皮损组织病检（见图2）：纤维组织细胞瘤。特殊染色：VG（+）。皮损免疫组化：CD4/CD79a/CD68/CD163（+）、Ki-67（阳性细胞约15%）、CD8/CD20（-）；右前臂组织：纤维黄色瘤。

诊断：发疹性黄瘤病。

西医治疗：予口服枸地氯雷他定片，抗过敏止痒；予口服维生素E软胶囊，补充维生素E；予口服阿托伐他汀钙片（立普妥）10mg/d，降脂治疗。

图1 发疹性黄瘤病患者躯干、肘部皮损

图2 发疹性黄瘤病患者皮损组织病理及免疫病理像

中医治疗：入院后予大柴胡汤加减，以行气活血、软坚散结，具体方药如下：柴胡30g、黄芩15g、白芍30g、姜半夏15g、枳实15g、大黄10g、大枣15g、生姜 15g、炒山楂 30g、鸡内金 10g、莪术 15g、三棱15g、地龙15g。大柴胡汤以和解少阳的小柴胡汤与轻下阳明热结的小承气合方加减而成，方中重用柴胡疏解少阳，黄芩清泄少阳郁热，大黄、枳实内泄阳明热结、行气消痞，白芍柔肝缓急，半夏、生姜和胃降逆、化痰，大枣调脾胃、和营卫。加用三棱、莪术活血逐瘀，炒山楂行气化瘀、化浊降脂，鸡内金健胃消食，地龙活血通络，行气活血化痰，共同促进皮损消退。患者住院期间服用上方3剂，6天后无新发皮疹，丘疹、结节部分消退出院。嘱其低脂、低嘌吟饮食，出院后继续内服上方，1周后电话随访，患者诉皮损大部分消退。

2 讨论

发疹性黄瘤病（Eruptive xanthoma），属中医“黄瘤病”范畴，中医认为黄瘤病的发生主要与饮食不节、脾的运化失常，蕴湿化痰阻滞于肌腠，日久痰凝血瘀而发为本病。西医学是指由真皮、皮下组织及肌腱中含脂质的组织细胞（泡沫细胞，又称黄瘤细胞）聚集而形成的一种棕黄色或橘黄色皮肤肿瘤样变[1]。属代谢障碍性皮肤病，是一种典型的、但较少见的急性高三酰甘油血症，亦是典型的Ⅰ型高脂蛋白血症先天性脂蛋白酶缺乏和Ⅳ型高脂蛋白血症家族性混合性高脂血症的继发表现[2]，临床上主要分为以下7种类型：睑黄瘤、腱黄瘤、结节性黄瘤、发疹性黄瘤、结节性发疹性黄瘤、小结节性黄瘤、扁平黄瘤。

发疹性黄瘤病的发生主要与脂质代谢异常相关。中医认为，此例患者主要考虑与痰瘀内蕴相关，平素嗜食肥甘厚味、生活不规律，痰湿内生、气血运行不畅，痰瘀互结，日久郁结皮肤，故见丘疹、结节，舌红，苔薄黄，脉弦滑，为血瘀痰凝之证，病位在肝、脾二经，病性属虚实夹杂，予内泄热结、和解少阳之大柴胡汤。大柴胡汤出自《伤寒杂病论》，现代药理研究表明，大柴胡汤有调节脂代谢、保肝、利胆、抗炎、抗凝血、调节免疫的作用[3]。此例患者应用大柴胡汤联合降脂药物取得明显疗效。