中山市2016～2019年HIV职业暴露情况分析及防范对策研究

朱永年，高齐明，高文军

（广东省中山市第二人民医院肝病综合科爱心门诊，广东 中山 528400）

艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征（Acquired immunodeficiency syndrome,AIDS），其病原为人类免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus,HIV），亦称艾滋病病毒[1]。目前无疫苗可以预防，只能药物控制病情。中山市新发艾滋病病例逐年增加，每年HIV职业暴露的个案也在上升。HIV职业暴露是指卫生保健人员在职业工作中与HIV感染者的血液、组织、体液或HIV污染过的医疗器械及设备等接触而具有感染HIV的危险[2]。现将中山市（2016～2019）年HIV职业暴露情况进行回顾性分析，探讨职业暴露发生的原因、暴露后预防存在的问题，从而制定中山市本土的HIV职业暴露的安全防护对策，减少职业暴露个案。

1 对象与方法

1.1 对象 （2016～2019）年中山市第二人民医院报告和处置的76例HIV职业暴露的案例。

1.2 方法

1.2.1 个案登记 艾滋病专家根据国家的规定规范填写“艾滋病职业暴露人员个案登记表”，内容包括基本情况、暴露方式、暴露源状态、暴露后紧急处理情况。

1.2.2 评估 艾滋病专家根据暴露者的实际情况进行评估，并根据评估结果制定预防用药方案，结合暴露者意愿确定是否给予预防用药，并详细记录情况，签署抗病毒治疗知情同情书与规律随访告知书。国家指南推荐职业暴露PEP方案：TDF+3TC（or FTC）+LPV/r，有条件的可使用TDF与FTC的合剂，如果LPV/r获得困难，可以考虑EFV代替，疗程为28天[2]。专科护士在暴露后当天、第7天采用焦虑自评量表（SAS）对暴露者进行心理状况评估，并做相应的健康宣教与心理疏导。

1.2.3 HIV抗体血清学检测 暴露后0、4、8、12周和6个月的HIV抗体血清学检测，按照《全国艾滋病检测技术规范（2015年修订版）》的要求，采用酶联免疫吸附试验方法进行HIV抗体检测。在0、4周进行血常规、尿常规、肝功能、肾功能的检查。

1.2.4 数据处理 应用Excel建立数据库，用SPSS 22.0进行统计分析。

2 结果

2.1 一般情况 （2016～2019）年中山市第二人民医院共收到76例HIV职业暴露报告。男性33例，女性43例，年龄最小19岁，最大61岁，平均年龄（29.882±9.1330）岁；医护人员60例（含临床试验人员1例），占79.0%，公安系统人员14例（含法医助理1例），占18.4%，清洁工2例，占2.6%；工龄最短2个月，最长25年。特殊暴露者中1名公安有精神病史，1名医生孕程26周，详见表1。

2.2 暴露情况

2.2.1 发生地点及暴露污染物 76例中，医务人员在手术室、急诊科、住院部病房、重症监护室、新生儿科、门诊部、实验室均有发生暴露，发生例数分别有14、9、26、1、5、6、1例，其中住院部病房占34.2%，手术室占18.4%，急诊科占11.9%；公安系统人员14例均在执行任务时发生，其中2例是在搬运尸体时发生的，11例是在抓捕犯人过程中发生暴露，1例是法医在解剖尸体时被肋骨所伤；清洁工2例，均是在整理回收医疗利器垃圾时发生。58例接触污染物为血液，占76.2%，18例为其他，占23.8%。

表1 2016～2019年中山市HIV职业暴露一般情况

2.2.2 暴露方式 76例HIV职业暴露中，针刺或锐器割伤为54例（70.9%），皮肤伤口、黏膜接触暴露15例（19.8%），其他方式（抓伤、咬伤、擦伤）7例（9.3%）。

2.2.3 暴露级别和暴露源头级别 按照《全国艾滋病检测技术规范（2015年修订版）》艾滋病实验室安全防护和职业暴露预防要求分级。76例中，暴露级别以一级暴露、二级暴露为主，分别为31例（40.8%）、34例（44.7%），三级暴露为11例（14.5%）；暴露源严重程度以不明为主，有59例（77.6%），轻度13例（17.1%），重度4例（5.3%）。不同职业暴露情况见表2。

2.3 暴露原因 76例HIV职业暴露的原因以防范意识不足为主，发生率占96%，其次是护理、手术中操作不当，分别占26.3%。见表3。

2.4 暴露者治疗相关情况 根据暴露者暴露级别与暴露源级别的综合评估及个人意愿，76例HIV职业暴露中，8例（10.5%）评估结果不需要服药，7例（9.2%）选择不服药，61例（80.3%）选择服药，其中医务人员47例，公安人员12例，清洁工2例；预防用药3TC+TDF+EFV有7例（9.2%）；3TC+TDF+LPV/r有53例（69.8%）；3TC+TDF+RAL有1例（1.3%）。预防用药的14例（23%）在≤2小时内首次服用，最早为1.5小时，这14例暴露者均为医务人员；44例（72.2%）在＞2～≤24小时内服药，3例＞24小时，最晚36小时。暴露者完全服药依从性占86.9%，不依从性占13.1%。61例（100%）都出现不同程度的药物不良反应，以消化道为主，其中恶心呕吐44例，头晕头痛50例，8例食欲不振，7例疲乏失眠，4例皮疹，2例轻度腹泻，未出现肝、肾、血常规、尿常规的异常。见表4、表5。

表2 2016～2019年中山市不同职业HIV暴露情况(n,%)

表3 76例HIV职业暴露原因构成(多选)

2.5 不同职业暴露者相关情况比较 在职业暴露发生前接受过艾滋病安全操作的比例：医务人员90%（54/60）、公安系统人员 0%（0/14）、清洁工 0%（0/2），差异有统计学意义（χ2=49.745，P＜0.001）。发生职业暴露后正确对伤口紧急处理的比例分别为医务人员83.3%（50/60），公安系统人员0%（0/14）、清洁工0%（0/2）。不规范紧急处理的比例：医务人员13.3%（8/60），公安系统人员85.7%（12/14）、清洁工100%（2/2），差异有统计学意义（χ2=40.155，P＜0.001）。暴露者发生HIV职业暴露后的心理焦虑状态：医务人员以轻度焦虑为主71.7%（43/60），中度焦虑为3.3%（2/60），重度焦虑3.3%（2/60）；公安人员以轻度焦虑为主35.7%（5/14），中度焦虑为21.4%（3/14），重度焦虑28.6%（4/14），差异无统计学意义（χ2=18.420，P=0.005）。暴露者随访情况：医务人员定时随访率66.7%（40/60），公安人员定时随访率85.7%（12/14），清洁工100%（2/2），差异无统计学意义（χ2=2.839，P=0.242）。目前，所有病例随访6个月未发现HIV抗体阳性。

表4 76例暴露者评估方案情况(n,%)

表5 61例暴露者服药情况(n,%)

表6 不同职业暴露者相关情况比较

3 讨论

3.1 基本措施 暴露原因调查显示暴露者防范意识不足，医务人员在抢救患者时未带手套、护目镜，拔针后回套针头、分离针头，对有侵入性操作未按标准预防进行护理、手术操作；清洁工未按要求回收利器，导致发生HIV职业暴露。针对暴露原因，制定预防管理对策，比如早发现、早预防，在患者第一天就诊时要详细询问病史，加强医患的沟通，加强医务人员同公安系统的暴露防范意识；严格落实一次性医疗废物管理制度；严格执行消毒制度，控制医院的交叉感染；在诊疗活动中，按照标准预防进行操作，克服对艾滋病的恐惧，保证操作周围环境安全（没有人员走动、光线明亮）；禁止回套、分离针头；对有报复社会或病情躁动的患者进行操作时，应联合安保、同事协助使用约束带、床单制动；在工作操作中，如果存在体液、血液飞溅的情况，应穿好防护衣帽、手套，并且戴好防护镜，必要的情况下，应穿好防渗透的防护衣[3]。公安人员一般在执行公务时，因抓捕情况比较紧急而发生暴露，基本用具（手套）缺乏，应提高公安人员系统负责人对预防HIV职业暴露的重视。

3.2 加强艾滋病相关知识培训 艾滋病疫情的防控是重大的公共卫生问题。目前在艾滋病没有预防疫苗及特效治愈药的情况下，HIV职业暴露预防处理是重中之重。在本次回顾性分析中，医务人员同公安人员是中山市HIV职业暴露的最主要的群体，与张强等[4]研究的结果类似。76例暴露者平均年龄（29.88±9.13）岁，工龄以3年内为主，提示中山市HIV职业暴露人群偏年轻化，工龄短。接受过艾滋病安全操作的56例，未接受艾滋病安全操作的20例，以私立医院医务人员、公安人员、清洁工为主。黄芳玲等[5]在广州市部分三甲医院开展的研究显示，开展艾滋病知识包括职业暴露知识培训，可减少临床护士危险操作行为、针刺伤和锐器伤发生的频率，能对HIV职业暴露起到积极的预防作用。由此可见，加强医务人员和公安人员AIDS相关知识培训，严格规范操作流程，强化预防职业暴露意识，是减少暴露事故发生的关键[6]。

3.3 提高暴露后紧急处理流程的知晓率 暴露后伤口的正确处理和最短时间内服用阻断药，对减少暴露后发生感染非常重要。经过专业医务人员对感染风险进行评估，对于具有潜在艾滋病感染风险的人员应在暴露后尽快（2小时以内）开始预防性治疗，最好不要超过72小时。预防用药的14例（23%）在≤2小时内首次服用，最早为1.5小时，且这14例暴露者均为医务人员；44例（72.2%）在＞2～≤24小时内服药，3例＞24小时，最晚36小时。伤口及时处理正确的50例，均为医务人员，不规范紧急处理22例，未处理有4例；由此可见暴露者对发生暴露后处理的流程不熟练。因此，在医疗系统和公安系统必须建立长效的制度，加强HIV职业暴露后处理的相关知识培训，提高暴露后紧急处理的知晓率，是降低暴露后感染的重要措施。培训方式可通过形式多样的方法，比如发放图文并茂的宣传资料、演练、教育、微信平台咨询、理论考核，成绩纳入个人年终考核档案。

3.4 随访和干预 用个案管理模式对暴露者加强随访和心理干预，HIV职业暴露后被感染的概率不高，但是由于艾滋病目前不能治愈，不管是否感染，暴露者均会出现身心焦虑、害怕，甚至对家人来说是难以承受的；本次76例人员中，61例暴露者出现不同程度的焦虑症状，HIV职业暴露后会造成暴露者心理严重负担，应及时进行有效的心理干预，这与四川于学军等[7]观点一致。个案管理模式在我国慢性病临床护理上取得了很好的效果，例如杨玲妹[8]等文献研究提示个案管理可以提高ART的依从性。应用个案管理模式加强暴露者的随访，时刻关注暴露者的心理状况，为暴露者提供积极的心理辅导、专业的用药健康宣教，提高暴露者服药的依从性、规律复诊率，是十分必要的。